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【摘要】 目的 探讨全子宫切除术的最佳术式。方法 2007年1月至2009年1月我科施行非脱垂子宫经阴道子宫切除56例,收集其临床资料,对其进行回顾性分析。结果 56例患者均成功切除子宫。平均时间为65 min,平均出血量为150 ml,平均住院天数5 d。结论 阴式子宫切除是安全和有效的术式,具有并发症少、腹腔干扰小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹壁无疤痕等优点,受到越来越多的患者的青睐。
【关键词】 非脱垂子宫;经阴道切除术
近年来,随着诊疗水平的提高与手术条件和技术的不断改进,子宫切除已成为妇科最常施行的手术之一。非脱垂子宫经阴道切除术具有手术时间短、并发症少、恢复快、腹壁无瘢、医疗费用低等诸多优点,且更符合微创技术的原则,逐渐被妇科医师和患者接受。本院2007年1月至2009年1月共行非脱垂子宫阴式切除56例,效果满意,现总结如下。
1 资料与方法
1 临床资料
1.1 一般资料 2007年1月至2009年1月我院妇科共施行非脱垂子宫经阴道子宫切除56例,年龄39~65岁,其中患子宫肌瘤36例,子宫肌腺症5例,功能性子宫出血11例。有腹部手术史6例,剖宫产史1例,绝育术1例,阑尾切除术2例。术前检查子宫附件活动度好。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉,取膀胱截石位。常规皮维碘消毒外阴、阴道,固定大阴唇,暴露宫颈,在阴道壁与宫颈交界处的结缔组织内注入注射生理盐水100 ml(含催产素10u或副肾素0.2 mg),以减少出血。切开宫颈前后壁与阴道交界处黏膜(切口距膀胱底以下0.3~0.5 cm),钝锐性分离宫颈与膀胱和直肠之间的疏松间隙,达前后反折腹膜,剪开前后反折腹膜,并向两侧延伸,切缘以缝线做牵引标记。置入阴道拉钩,暴露子宫骶韧带、主韧带,切断后缝扎残端,依次处理子宫血管、圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管,切下子宫后检查双侧附件是否正常,如有囊肿同时行囊肿切除术。娩出困难的处理[1]:①先行子宫肌瘤挖出术;②腺肌瘤和腺肌症无假包膜界线,行子宫纵行切开,将子宫剖成两半,分别牵出切除子宫。全层缝合腹膜及阴道黏膜:一层缝合法,由阴道后壁黏膜、后壁腹膜、韧带残端、前壁腹膜、前壁阴道、阴道黏膜,自两角部开始,用可吸收线向中间连续缝合,于中间打结。术后阴道内压络合碘纱布24 h,持续导尿12~24 h。术中出血量计算:使用干纱布,术后以称重法测量出血量。
2 结果
56例患者均成功切除子宫。切除子宫最大如孕14周,无大出血及其他脏器损伤。平均时间为65 min,平均出血量为150 ml,平均住院天数5 d,术后平均排气时间为28 h,术后24 h拔除尿管后可下床活动,术后无须止痛,术后1个月复查阴道顶端愈合良好,无肉芽生长。
3 讨论
3.1 手术的优点 本手术对腹腔肠管干扰小、术后疼痛轻、恢复快、进食早、下床活动早、手术时间短、住院时间短、费用低、腹壁无伤口有利于美观[2]。阴式全子宫切除术,特别是非脱垂子宫经阴道切除,是利用阴道这一天然通道行子宫及附件切除的一种手术,因手术视野小,技术难度高,容易误伤邻近器官。经阴道子宫切除术是一种具有损伤小,手术时间短,术后疼痛轻、不留瘢痕、并发症少、患者术后恢复快、住院时间短等明显优点妇科手术方法。尤其对于腹壁脂肪较厚,合并糖尿病及其他内科合并症患者更为适宜。
3.2 掌握手术适应证,术前认真行妇科检查、B超及相关检查,以除外子宫及附件恶性病变。对有盆腔手术史、子宫内膜异位症患者亦做相关检查以除外盆腔粘连,避免因粘连而损伤输尿管、膀胱及直肠。阴式子宫全切除术无绝对手术禁忌证,对巨大子宫、有盆腔手术史、未生育的妇女均行阴式子宫切除术。我们掌握阴式子宫切除的禁忌证是[3]:①生殖道恶性肿瘤,须探查和淋巴清扫者;②盆腔子宫内膜异位症、慢性炎症等引起的广泛粘连,子宫固定者;③急性盆腔炎、急性生殖道感染;④全身情况差不能耐受手术,全身出血性疾病;⑤较大和位置较低的宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤,伴有较大的和有粘连的附件肿块(直径>6 cm);⑥阴道极度狭窄仍被公认为TVH的禁忌证;⑦宫底高超过脐部也不宜选择阴式手术,本院选择子宫小于孕14周。
3.3 手术中需要注意的问题 经阴道手术对医生的手术技巧要求相对较高,熟练掌握盆底的解剖及生理结构,掌握阴式手术的技巧,阴式子宫切除关键的手术步骤包括。首先要打好水垫很重要。1�∶�1200肾上腺素与生理盐水稀释液注入阴道-膀胱-子宫间隙,使解剖层次清楚,减少出血及副损伤(高血压可注入生理盐水)。正确选择切开阴道黏膜的位置及深度是手术成功的关键,切开位置在膀胱最低位下0.5 cm,切开深度为阴道壁全层,如切口太靠近宫颈,难以找到膀胱阴道间隙,易出血,如切口过高,容易损伤膀胱。另外在翻转子宫前先切断宫颈,防止造成盆腔污染,切切除宫颈后子宫相对呈球形易于翻转。
参 考 文 献
[1] 刘新民.妇产科手术学.人民卫生出社,2003:191-202.
[2] 余月新,江秋霞.新式非脱垂子宫经阴道切除术80例分析.江西医药,2007,42(5):439.
[3] 柳晓春,谢庆煌.非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志,2000,35(3):186-187.
