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【摘要】 目的 分析ICU中心静脉导管相关性感染(CVC-RI)的相关因素以及预防对策。方法 回顾分析2001年12月至2009年7月ICU CVC-RI确诊病例56例,分析CVC-RI与穿刺部位、无菌操作、感染病原体类型、静脉导管留置类型、留置时间等相关因素的关系。结果 56例患者中锁骨下静脉感染7例、锁骨上静脉感染11例、股静脉感染38例;单腔导管感染22例,双腔导管感染34例;感染革兰阳性菌29株,革兰阴性菌21株,真菌6株。置管后第10～15天发生率最高。结论 尽量选择锁骨下静脉行中心静脉置管,规范穿刺技术、严格置管护理、缩短留置时间、选择单腔导管和改善患者全身情况可减少导管相关性感染。
【关键词】 中心静脉;感染;预防对策
作者单位:114001鞍山市中心医院ICU病房
中心静脉导管(central venous catheter,CVC)是危重症患者术中及术后监测、补液输血、全胃肠外营养、输入各种抢救药物的重要通路,目前在重症监护病房(ICU)广泛应用。尽管在PICC导管材料、种类及置管技术上不断取得进步但CVC相关感染(CVC-RI)仍很常见,是长期静脉置管的重要并发症,特别是导管相关血行感染(CRBSI),加强此类感染的防治极其重要。
1 资料与方法
1.1 资料 回顾分析2001年12月至2009年7月本院ICU (CVC-RI)确诊病例并有完整病原学资料的病例56例。男39例,女17例;年龄22～87岁,平均(32±15)岁。休克19例、重症感染15例、严重多发伤7例、急性脑血管意外5例、心衰5例、急性中毒3例、静脉营养2例。
1.2 方法 留置导管位置经股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉。导管留置类型包括单腔和双腔管。每日更换敷料,并局部消毒,观察皮肤、体温变化。出现CVC-RI症状后,取外周血培养,并在无菌条件下拔除导管,并作导管尖端培养。
1.3 CVC-RI的诊断标准[1] ①导管相关性局部感染穿刺点局部红、肿、疼痛、有渗液或脓性分泌物,对分泌物进行培养证实为细菌感染。②CRBSI患者不明原因的发热、寒战,伴或不伴有白细胞计数升高,血液和导管尖端培养出同一种细菌[1,2]。
1.4 观察指标 ①不同穿刺部位病例CVC-RI的发生率;②严格无菌操作CVC-RI的发生率;③感染病原体类型;④不同类型静脉导管CVC-RI的发生率;⑤不同导管留置时间CVC-RI的发生率。
1.5 统计学方法 计量数据用均数±标准差(x±s)表示,t检验。计数资料用率表示,χ�2检验;P8 cm;操作者应戴口罩、帽子、无菌手套;并注意减少人员流动;严格置管护理等)发生率感染21例,CVC-RI发生率37.5%。
2.3 导管尖端细菌培养病原菌情况 56例CVC-RI中细菌感染38例,感染革兰阳性菌29株、革兰阴性菌21株、真菌6株,其中金黄色葡萄球菌21株。
2.4 不同类型静脉导管CVC-RI的发生率 在56例CVC-RI中。单腔导管感染22例,双腔导管感染34例。留置单腔导管发生率39.3%,留置双腔导管发生率60.7%。
2.5 不同导管留置时间CVC-RI的发生率 本组48例中,发生导管感染留置时间最短4 d,最长30 d,随着留置时间的延长CVC-RI发生率显著增加,以置管后第10～15天发生率最高。普通导管在留置≤10 d时感染率为8.3%;11～20 d为27.8%;≥21 d为66.7%[3]。
3 讨论
3.1 CVC-RI的相关因素分析 ①置管部位和方式:应根据不同的疾病及具体情况来选择,气管切开患者不宜选用颈内静脉置管,易被痰液污染;老年患者尽量不用锁骨下静脉置管,易造成气胸;股静脉置管易被二便污染,且方便观察;顺序应先选锁骨下静脉,再选颈内静脉,最后选股静脉;锁骨下静脉置管时应首选右侧,这样刺破胸膜的可能性相对小,且不会损伤胸导管。②无菌操作技术:无菌操作技术不够熟练,反复穿刺,有人提出穿刺3次失败后不宜再行穿刺。③导管因素:多腔导管较之单腔导管感染机会增多,因为多腔静脉导管通道多、管腔分隔。④置管时间:置管时间越长,感染的机会越多。刘鲁沂报道[4],留置10 d以内感染率为8.3%,超过20 d为27.8%,21 d以上为66.7%。⑤皮肤屏障功能破坏:无菌操作不严,外源性细菌定植是静脉导管感染的主要原因,皮下隧道转移是造成血管内感染的主要方式。⑥内源性感染因素:静脉置管的感染与患者免疫功能呈负相关,高龄患者和年龄较小者发生感染的几率较成人高。
3.2 CVC-RI的预防对策 ①尽量选择锁骨下静脉,避免选用颈内静脉尤其是股静脉。②严格无菌操作,操作人员需掌握熟练操作技巧。③穿刺成功后将导管固定牢靠,避免导管与穿刺口形成活动通道,致使皮肤细菌沿导管进入血液循环;每日用碘伏消毒穿刺点及缝针处。④插管部位应选择透气性好的棉质敷料或纱布覆盖[5],当敷料潮湿、松动或移位时应立即更换。⑤导管末端连接肝素帽,输液前严格消毒。⑥输液装置每24 h更换1次,每次输液结束时用肝素稀释液作正压封管,减少纤维蛋白的沉积和降低细菌的移位生长。⑦尽量减少导管留置时间,达到治疗目的即停用。⑧如穿刺处或穿刺上方出现红肿、热、痛,首先要抬高患肢并制动,用25%硫酸镁湿热敷4～6次/d,每次20～30 min;一旦发生CVC-RI,应立即拔除导管,根据药敏结果选用抗生素治疗。如穿刺处出现分泌物增多或脓性分泌物时,对分泌物进行细菌培养,同时可用红外线局部照射2～3次/d,每次20～30 min,且每天用庆大霉素8万U加地塞米松5 mg换药,若处理后2～3 d症状不缓解或加重,立即拔管。如CRBSI患者突然出现不明原因的发热、寒战,临床上又查不出其他的原因,应考虑导管血行感染,应果断拔管,用无菌剪刀剪下导管前端1～2 cm做细菌培养,同时从对侧肢体抽取静脉血8～10 ml做血培养。
参 考 文 献
[1] 章泾萍,鲍仕芬.CVC PICC置管后感染的原因分析及预防.皖南医学院学报,2006,25(4):315-316.
[2] Keri Hall,Barry Farr.Diagnosis and management of long-term central venous catheter infections.JVIR,2004(4):327-334.
[3] 范书山,吕昭举,赵守国,等.全胃肠外营养中心静脉导管感染危险因素Logistic回归分析.中华医院感染学杂志,2006,16(1):29-32.
[4] 刘鲁沂,孙意铸,赖慈喜.中心静脉插管39例医院感染分析.中华医院感染学杂志,2000,10(5):354-355.
[5] Schummer W ,Schummer C,Rose N,et al.Mechan ical complications and malpositions of central venous carmulations by experienced operators.A prospective study of 1794 catheterizations in criticallyill Patients .Intensive Care Med,2007,33(6):1055-1059.
