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急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急症之一,在基层医院更为多见。现就我们2004年1月至2010年6月间收治的95例AOPP患者的临床资料分析如下。� 1 一般资料�
95例AOPP患者中男38例,女57例,年龄16～75岁,平均38�5岁。中毒方式:口服中毒74例,接触中毒21例。毒物种类:久效磷2例,甲拌磷3例,对硫磷11例,氧化乐果13例,甲胺磷14例,乐果12例,敌敌畏26例,敌百虫中毒5例,辛硫磷1例,混合性有机磷8例。按照《内科学》��[1]�标准分为轻度31例,中毒45例,重度19例。所有患者入院后均给予阻止毒物吸收(口服者洗胃、皮肤接触中毒者立即脱去污染衣物,肥皂水清洗被污染的皮肤),阿托品和氯磷定及综合治疗。�
2 结果�
6例患者在救治过程中出现呼吸衰竭,其中3例转往上级医院进行抢救,另3例患者家属签字拒绝转院其中1例死于气管插管后肺部感染。其余患者均治愈出院。�
3 讨论�
洗胃是AOPP经口中毒者抢救成功的关键之一。洗胃越早越快越彻底越好。不要受6 h胃生理时间限制。毒物可促使幽门痉挛而致胃排空障碍。故即使已超过12 h或更长时间胃内仍有残留毒物,应予清除。应用洗胃机洗胃,洗胃时先吸后冲。因为口服农药一般为农药原液,在胃中较难吸收。当洗胃液冲洗以后可突然加快吸收,而加深中毒症状甚至死亡。再则先灌洗,胃扩张充血,蠕动加快,反而促进毒物进入肠道。对于重症患者需保留胃管24 h,以后3～4 h洗胃一次每次4000～5000 ml。因阿托品抑制胃肠道平滑肌的蠕动,导泻多不成功,我们一般在插管洗胃结束前从胃管注入20%甘露醇125 ml导泻。如患者不排大便,4～6 h后再用温0�9%氯化钠注射液500 ml灌肠,一次不行可再试。�
解毒剂越早越用越好,应在洗胃前使用。在洗胃过程中密切观察病情变化,及时补充解毒药物。解毒剂包括胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药。联合使用、早期、快速、足量、反复应用是抢救有机磷农药中毒的用药原则��[2]�。主要中毒症状消失,CHE活力稳定在>正常参考值的50%～60%时才可停药观察。血胆碱酯酶活力显著下降或中毒时间长、3 d后血胆碱酯酶活力不回升或血胆碱酯酶复能剂效果差的症状危重者应转上级医院行换血或输血疗法、血液灌流。�
胆碱酯酶复能剂能使被抑制的胆碱酯酶复活,消除或减轻烟碱样症状。氯磷定水溶性大,有效成分含量高,副作用小,可肌注,为首选��[3]�。复能剂最有效的使用时间是在中毒后半小时内,故应抓住1个24 h足量用药。对于口服农药患者。特别是CHE偏低(30%～40%)甚至为为零者。尽管中毒时间已超过48 h,仍需氯磷定1 g/次,4～6 h/次肌注一次,持续3～4 d。以防呼吸肌麻痹。�
阿托品应尽早、足量、反复、持续使用,快速阿托品化,必需个体化应用。防止阿托品中毒和反跳。阿托品化的标准为:口干、皮肤干燥和HR 90次/min~100次/min��[4]�,瞳孔扩大和颜面潮红不再是阿托品化的可靠指标。阿托品疗程一般为5～10 d,个别患者例外。�
呼吸肌麻痹与呼吸衰竭是极为凶险的并发症��[5,6]�,呼吸衰竭包括外周型和中枢型。前者原因有二:一是呼吸道痉挛、分泌物增多造成气道狭窄或阻塞引起,为乙酰胆碱激动M受体所致;二是呼吸肌麻痹所致,又分为急性外周型(中毒后24 h内发生)及迟发型(即中间综合征)。AOPP呼吸衰竭救治成功的先决条件是有效的人工呼吸给氧,它为抗毒药的救治赢得时间。在抗胆碱能药的辅助下,重复使用足量复能剂是逆转呼吸衰竭的关键。常用突击量氯磷定肌肉注射:即氯磷定1 g肌注每小时1次,共用3次,以后每2小时1次,共用3次,以后每4～6小时1次,第1天量以10 g为限,第2～3天1 g/4～6 h肌注,以后视病情而定。口服中毒者,脱机后氯磷定仍需按1 g/6 h维持2～3 d。�
总之,基层医院在抢救农药中毒时,首先要采取综合治疗措施使患者及时有效的救治,治疗关键在于早期、迅速、彻底洗胃及早期、足量应用抗胆碱药物及胆碱脂酶复能剂,积极预防各种并发症,严密观察病情变化,具体情况具体分析,坚持个体化治疗原则。若危重患者有条件可考虑转上级医院进一步诊治,如拒绝转院时刻做好气管插管及心肺复苏准备。只有这样才能提高AOPP的抢救成功率。�
参 考 文 献�
[1] 陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2008:928.�
[2] 张重阳,曹先,张伟,等.早期足量复能抢救中重度有机磷农药中毒临床观察.中华内科杂志,2004,43(1):60.�
[3] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2005:802.�
[4] 张文武.急诊内科学.人民卫生出版社,2000:509.�
[5] 李小桂.480例急性有机磷农药中毒并发症救治体会.华夏医学杂志,2005,18(4):609�610.�
[6] 刘文先.急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭62例分析.海南医学杂志,2005,16(9):81�82�
