【www.zhangdahai.com--警示教育心得体会】
【摘要】 目的 为更好地了解1型糖尿病（T1DM）合并甲状腺功能亢进的临床表现、发病过程、治疗特点、转归情况和护理。方法 回顾分析16例有完整病历记录的、伴发T1DM的甲状腺功能亢进患者的资料。结果 发现由于两种疾病具有相同的非特异性的临床表现，易误漏诊，并且两者可以相互促进给护理工作增加了困难。结论 有必要提高认识，规范指导治疗和护理。�
【关键词】甲状腺功能亢进；1型糖尿病 ；护理
1型糖尿病合并甲状腺功能亢进在临床上并不少见，其早期症状缺乏特异性,容易造成误诊。2006年11月至2008年6月中山大学附属第五医院内分泌科共接诊1型糖尿病合并甲状腺功能亢进患者16例，有4例在院内、院外被误漏诊。以下对患者的临床资料进行分析,旨在加深对1型糖尿病合并甲状腺功能亢进的认识,提高诊断和治疗护理水平。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 2006年11月至2008年6月共接诊1型糖尿病合并甲状腺功能亢进共16例，年龄16～64岁，平均（45．2± 0．1 ）岁，男5例，女11例，20岁以下3例，20～55岁13例。发作时血糖水平为24．1～36．5 mmol/L。�
1．2 临床表现 多表现口干、多尿、头痛、头晕，恶心、呕吐等。
血糖 24．1～36．5 mmol/L，尿常规GLU(++++) KET(++++),血气分析无酸中毒，查甲功、甲状腺显像等诊断“甲状腺功能亢进”，C肽释放试验示一低平曲线。患者体型消瘦明显，ICA (+)。�
1．3 病因及诱因 两病的临床表现有很多相似的地方，容易因一种疾病的诊断而忽略另一疾病的存在，尤其先有T1DM者。T1DM的患者起病急，病情重，有酮症酸中毒的倾向，常常掩盖甲状腺功能亢进的症状，而对T1DM病史较长且存在多种并发症者，更易将甲状腺功能亢进的体质量下降、心悸、多汗、肌力降、大便次数增多等当作T1DM本身或并发症的表现。当T1DM患者存在严重消瘦与糖代谢紊乱不符;经正规的饮食控制和胰岛素治疗后血糖仍波动较大；无明显诱因的情绪不稳等，应考虑有甲状腺功能亢进的存在。临床应加强对T1DM合并甲状腺功能亢进表现的多样性、不典型性、非特异性的认识,综合分析病史,认真地进行体格检查,明确诊断，注意临床护理观察。1．4 治疗及转归 糖尿病并甲状腺功能亢进临床并不少见, 特别是I型糖尿病更为常见。予小剂量胰岛素、大量补液等纠正酮症，PTU、心得安等控制甲状腺功能亢进。 1周后病情复查尿酮、尿糖转阴，口干多饮多尿明显减轻，无恶心、呕吐，病情稳定出院。有人研究报道高达30%的TIDM在长期的随访中发展成自身免疫性甲状腺疾病[1]。在T1DM中，许多患者体内TSH受体抗体为阳性[2]。而对较高甲状腺自身抗体滴度的T1DM患者随诊3～4年，发现有50%患者发生甲状腺功能的异常[3]。Prazny M[4]等通过测定51例临床症状不明显的T1DM患者的甲状腺激素、甲状腺自身抗体和TSH，发现有11例患者指标异常，其中包括2例患者具有过高的甲状腺激素水平，且此两例血糖控制不佳，当甲状腺毒症控制后，血糖亦有良好的控制。糖尿病和甲状腺功能亢进在临床上常常并发与其相似遗传缺陷和易感性有关，有学者认为Graves病与1型糖尿病具有相同的易感基因[5]，以此为基础，加上感染、饮食、情绪波动等因素影响,造成免疫平衡的破坏,产生两者之间的重叠现象。�
2 护理�
2．1 心理护理 1型糖尿病一致予胰岛素治疗，血糖水平控制不佳。血糖控制尤为不佳，反复多次住院调控血糖，血糖控制仍不理想。患者既往时有明显紧张焦虑、心情烦躁，心悸，所以适时的心理疏导显得非常重要，加强沟通使其尽量倾诉其心理上的压力。在遇到长期的不明原因的心理情绪方面的问题时，应详细询问病史,仔细行体格检查,及时做相应的辅助检查,认真进行鉴别诊断,尤其不能排除甲状腺功能亢进的可能性。�
2．2 饮食与运动指导 有时未按规定进行饮食控制和使用胰岛素而使病情加重,患者没有按要求完成合理膳食、规律胰岛素治疗，除其自身的心理因素、T1DM的长期压迫等外，漏诊的甲状腺毒症导致的情绪烦躁密切相关，导致血糖控制不稳，最终发展成T1DM 合并甲状腺功能亢进；糖尿病肾病Ⅳ期 ；左眼糖尿病视网膜病变Ⅲ期的教训十分深刻。�
2．3 准确的观察记录 糖尿病酮症酸中毒的患者要准确记录出入量，由此可以尽快纠正酸中毒使病情得以很好的控制，为医生的治疗提供准确的临床依据。�
2．4 健康教育 糖尿病的健康教育是长久以来的一个话题，对糖尿病的健康教育应从糖尿病最基础的“五套马车”开始进行宣教，如何使患者在学到系统知识的同时将其应用于其日常生活中使其将糖尿病控制在最佳的状态，是我们临床护士宣教所要注意的。针对临床中出现的只注意糖尿病的治疗而忽视了合并甲状腺功能亢进的病情观察的问题，护士应在临床工作中及时发现问题，给临床医生提供一线的临床诊断依据。提醒糖尿病患者在注重糖尿病护理的同时注意加强甲状腺功能亢进的控制[7]。�
3 讨论�
3．1 发病情况和发病机制 甲状腺功能亢进引起的腹胀痛、恶心、呕吐是一组常见临床症状，常由胃肠道病变所致，甲状腺功能亢进伴低钾、肝功受损时亦可出现。T1DM常常起病急，病情重，症状不典型，以胃肠道症状为首发症状和突出表现并不少见，有的未考虑到T1DM的可能性，故临床上对突发腹胀痛、恶心、呕吐的患者,应行血糖监测,以排除糖尿病的可能性。T1DM在应用胰岛素治疗时，因血钾转移细胞内，可导致血钾偏低，引起双下肢软瘫，另外有10余年的糖尿病史，可有运动神经的受累，出现肌张力的减弱，容易延误诊断。总之,遇到原因不明的反复低钾血症、周期性麻痹的患者一定注意排除甲状腺功能亢进。�
3．2 甲状腺功能亢进与T1DM的相互影响 甲状腺激素过多可能诱发或加重糖尿病，使糖尿病患者的血糖控制难于稳定，积极治疗甲状腺功能亢进,对糖代谢的调节有重要意义[4]。 甲状腺激素过多可导致糖代谢的异常的机制主要有:①甲状腺激素增多可促进葡萄糖及半乳糖在肠道吸收、肝糖原分解增多、糖异生加快,外围组织葡萄糖利用减少而致血糖升高;②甲状腺激素引起糖代谢紊乱的作用,依赖于其他激素或与其他激素尤其是儿茶酚胺和胰岛素共同调控[6]，可激活肾上腺受体,增强儿茶酚胺的敏感性,从而抑制胰岛素的释放,导致血糖升高。同样，T1DM亦可加重甲状腺功能亢进对机体各器官的损害。�
3．3 甲状腺功能亢进与T1DM的护理 糖尿病与甲状腺功能亢进患者的护理时应二者同时治疗护理，由于甲状腺功能亢进造成患者的情绪出现不稳定因素，心理支持非常重要，尤其是在预防糖尿病酮症酸中毒的同时预防甲状腺功能亢进危象也相当重要。所以，临床护士应注重宣教，使患者在日常的生活中积极有效的预防和控制糖尿病及甲状腺功能亢进。�
参考文献
［1］ Cáp J. Thyroid orbitopathy and diabetes.Vnitr Lek，2007，53(5):524-527.�
［2］ Unnikrishnan AG, Kumaravel V, Nair V, Rao A,et al.TSH receptor antibodies in subjects with type 1 diabetes mellitus. Ann N Y Acad Sci. 2006 Oct;1079:220-225.�
［3］ Otto-Buczkowska E, Jarosz-Chobot P, Minkina-Pedras M,et al.Coexistance of autoimmunological diseases with type 1 diabetes mellitus in young patients based on literature and own experience.Przegl Lek， 2008，65(3):140-144.�
［4］ Prazny M, S krha J, Límanová Z, Vanícková Z,et al.Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to diabetes control. Physiol Res，2005，54(1):41-48.�
［5］ Suzuki H, Isaka M, Suzuki S. Type 1 diabetes mellitus associated with Graves’ disease and Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Intern Med. ，2008，47(13):1241-1244. �
［6］ 于红艳.甲状腺功能亢进与胰岛素原.国外医学内分泌学分册,2002,22(2):104-106.�
［7］ 周常春，冯思红.糖尿病患者的心理特征及护理. 中国实用护理杂志， 2007，23（34）：18.�
