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【摘要】 目的 分析膀胱尿路上皮癌的MR表现及MR分期。方法 回顾性分析27例经手术病理证实的膀胱尿路上皮癌临床表现、MR征象及分期。结果 27例尿路上皮癌MR表现为结节型8例，广基底肿块型15例，浸润型4例，注射Gd-DTPA后，病灶呈轻至中度强化5例，1例无强化。病灶可向腔内或膀胱外生长，累及膀胱周围脂肪及邻近器官和淋巴结转移；T1期3例，T2期4例，T3a期7例，T3b期8例，T4期5例，与病理分期对照，MR分期的准确率为77.8%(21/27) 。结论 MR能够显示膀胱尿路上皮癌特征，对膀胱尿路上皮癌的分期有重要作用。
【关键词】膀胱；肿瘤；尿路上皮癌；磁共振成像
Staging ofurothelial carcinoma with MR correlated with Pathology in bladder
GUO Ben-shu，HU Guo-xun，YANG Chang-jun.SectionofMR,Xinyang Center Hospital,Xinyang，Henan 464000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the MRI appearances of urothelial carcinoma and the staging by MR in the bladder.Methods 27 cases with surgically and histopathology proved urothelial carcinomawere analyzed retrospectively by MR.Results Themanifestations of urothelial carcinoma on MRI were nodule-type in 8 ; wide-base-mass type in 15; infiltrating type in 4.After injecting Gd-DTPA，the tumors mildly or moderately enhanced in 5，non-enhancement in1,MR could demonstrate clearly the cauliflowerlikeor papillaryform protrudinginto the bladder lumen，or out of vesical wall，Perivesical fat and adjacent structuresand lymph nodes were involved.In 3 patients with T1，In 4 patients with T2，In 7 patients with T3a，In 8 patients with T3b，In 5 patients with T4.Correlated with the staging of urothelial carcinoma by pathology，the accuracy of MR in the stagingurothelial carcinoma was 77.8%(21/27).Conclusion MRI could demonstratefeatures of urothelial carcinoma，and play a important role in the qualitative diagnosis and stagingof urothelial carcinoma.
【Key words】Bladder;Neoplasm;Urothelial carcinoma;Magnetic resonance imaging
尿路上皮癌 (urothelial carcinoma，UC)是泌尿系最常见的恶性肿瘤，约占膀胱癌的90%，正确的治疗依赖于准确的诊断与临床分期，现搜集本院2007年7月至2009年2月间经手术病理证实的尿路上皮癌27例，分析其临床表现、MR影像学特征及病理所见，以提高MR对膀胱尿路上皮癌的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例中，男24例，女3例，年龄47~85岁，平均65岁。临床表现：25例有间歇性血尿伴尿频、尿痛及下腹部不适，且4例继发输尿管梗阻扩张，3例无血尿，全部病理均经手术病理证实。
1.2 设备与参数 采用Esicnt Gyrex-privilg 0.5T超导型磁共振扫描仪，选用盆腔线圈，常规行轴位、矢状位、冠状位SE、FSE、STIR序列扫描，T1WI ：TR 400~500 ms、 TE 30 ms；T2WI ：TR 3000~4100 ms、TE 120~140 ms；STIR：TR 2000 ms、 TE 18 ms TI 130 ms;层厚5 mm，层间距20%、距阵128×256 、FOV 400 mm；增强剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量0.2 mmol/kg 。
1.3 MR分期方法 根据TNM及Jewett-Strong-Mavshall分期标准，结合文献［1］，MR分期表现为(图1)：T1/A期 侵犯固有层：肿瘤基底处膀胱壁光整、无增厚。T2/B1期 侵犯浅肌层：膀胱壁局部增厚，膀胱壁内层低信号带被肿瘤中等信号侵润。T3a/B2期 侵犯深肌层：膀胱壁外层中等信号带大部或全部被肿瘤信号代替。T3b/C期 侵犯膀胱周围脂肪：膀胱壁不规则增厚，周围脂肪层中出现肿瘤信号影。T4/D1期 侵犯邻近器官，盆腔内淋巴结转移。
2 结果
2.1 MR征象 病灶数量：单发20例，多发7例，共36个病灶。病灶部位：位于右侧后壁9个，左侧后壁7个，三角区11个，顶壁5个，后壁2个，颈部2例。病灶大小： 0.8 cm×1 cm×1.2 cm~7.5 cm×5.6 cm×3.8 cm。病灶形态：根据肿瘤生长方式可分为：①结节型(≤3 cm)(图2A-C)8例，表现为无蒂或有蒂和膀胱壁相连的乳头状影，信号均匀，边缘清楚、较光整；②广基底肿块型(>3 cm)(图3A-C)15例，大部分边缘不规则呈乳头状或菜花样，信号不均，部分出现液化、坏死区。7例膀胱内合并血凝块，呈圆形、条状、絮状或不规则状，随体位改变而移动，增强无强化；③浸润型4例，沿膀胱壁浸润生长，呈不均匀性扁平状，局部膀胱壁僵直、增厚，表面欠光整。信号表现：平扫肿瘤T1WI呈等或略高信号，T2WI呈中等高信号，STIR呈高信号。增强情况：6例中5例病灶呈轻~中等度强化，1例无明显强化。
2.2 分期见表1。
2.3 病理所见 肿瘤呈乳头状、菜花样或蘑菇状以及弥漫浸润的斑片状，表面可有坏死及溃疡，切面呈灰白色，质硬韧，部分浸润肌层。镜下：瘤细胞呈乳头状、实性巢索状排列，上皮细胞层次增多，排列紊乱，异型性明显，可见核分裂像。
3 讨论
尿路上皮癌传统上又称移行细胞癌，国际泌尿病理学会现采用“尿路上皮癌”这一术语。该肿瘤起源于泌尿道的移行性上皮细胞，约30%~40%的病例呈多中心性，先后或同时发生［2］。这些移行上皮细胞在一定因素作用下可出现各种类型化生，尤其是在慢性炎性反应和结石刺激的状态下，由鳞状上皮或腺性上皮化生，可演变成鳞癌或腺癌［4］，UC占膀胱癌的90%，鳞癌占3%~7%，腺癌仅占2%左右。2004年WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤病理组织分类UC为二级即低级别乳头状尿路上皮癌和高级别尿路上皮癌，其病因复杂，可能与遗传、环境因素有关，目前已知吸烟和职业接触芳香胺是致尿路上皮癌的两个主要因素。
临床上UC发病年龄较大，以50~70岁多见，男女比例3∶1~4∶1，由于肿瘤呈乳头状快速生长，易向膀胱内壁浸润并累及膀胱周围组织，引起膀胱刺激症状和排尿困难，而肿瘤本身质脆易发生溃疡、出血是血尿的主要原因。本组27例中，患者平均65岁，其性别差异较大，女性仅3例(3/27)。MR影像学表现：根据肿瘤生长方式可分为结节型、广基底肿块型、浸润型；平扫T1WI呈等或略高信号，T2WI呈稍高信号，STIR呈高信号，Gd-DTPA增强后肿瘤呈轻至中度强化。文献报道尿路上皮癌好发膀胱三角区，本组病灶位于侧后壁(16个)，多于三角区(11个)，与文献不甚相符［3］。
MR对UC的诊断与分期有较高的准确性，这是由于MR具有良好的软组织对比分辨率和多方位、多参数成像。正常膀胱壁厚2.2~8.8 mm，由内到外分别为黏膜、黏膜下层、肌层及浆膜层，其中肌层由浅肌层和深肌层构成，浅肌层结构为紧密排列的平滑肌束，深肌层为疏松排列的肌束和血管、胶原纤维、脂肪组织。在T2WI上，膀胱壁表现为内层低信号、外层中等信号，这应分别是由致密的内层平滑肌和疏松的外层平滑肌所致［5］，根据其显示是否完整，可区分T2期与T3期的肿瘤。虽然MR不能直接显示黏膜及黏膜下层结构，但可清楚显示病变的大小、形态、位置及其强化特征。当肿瘤累及浅肌层时，局部膀胱壁大多僵硬增厚，其内层低信号带中断，借此区分T1与T2期。若肿瘤突破浆膜层，周围脂肪间隙高信号影消失，如出现软组织肿块侵犯其他组织、器官时，相应组织器官受压变形、结构模糊并出现与肿瘤一致的信号改变，当淋巴结增大(≥1.5 cm)盆壁骨髓出现异常信号，借此可区分≥T3b期的尿路上皮癌，本组病例分期诊断准确率77.8%(21/27)，符合文献报道［2］。出现过诊及不足诊断的主要原因是对膀胱壁内浸润程度区分不满意，即癌肿早期分期的准确性受到一定限制，另外，壁外的轻微浸润把握不够，甚至被忽略。
在肿瘤的鉴别诊断与分期过程中，笔者认为应注意以下情况：①检查前应适度憋尿充盈膀胱，若膀胱过度充盈，易致患者不适产生运动伪影、扁平肿瘤可能因膀胱肌层过度扩张而漏诊；膀胱充盈不足时，较厚的膀胱壁与早期UC不易鉴别；②化学位移伪影表现沿一侧膀胱壁的黑带和对侧的亮带，与浸润性UC相似，易掩盖浸润性病变，应将频率编码梯度方向调整到选层方向，纠正其伪影；③合并膀胱炎的患者，容易将膀胱壁的炎性增厚误认为肿瘤浸润，应充分结合临床病史，注意疾病演变过程；④膀胱出血形成凝血块，变换扫描体位有助于鉴别，凝血块随体位变化而移动，增强无强化；⑤注意与前列腺癌鉴别，前列腺肿块主体位于前列腺部，突入膀胱时肿块位于膀胱颈周围，并与前列腺以宽基底相连；⑥膀胱乳头状瘤好发于膀胱颈及三角区，一般直径小于2 cm,表面光滑，强化明显，与早期尿路上皮癌难以鉴别，因其有恶变倾向应行膀胱镜检查及活检。
总之，膀胱UC临床多以无痛性血尿为首发症状，好发于老年患者，病变多位于膀胱侧后壁或三角区，影像学表现分为三型：结节型、广基底肿块型、浸润型；MRI多方位、多参数成像,能准确显示肿瘤的大小、形态、部位及其与周围组织关系，对UC定位定性诊断和分期有重要作用，对临床治疗方案的选择具有积极意义。
图1 UC临床分期示意图 T a 非浸润性乳头状癌，T1肿瘤侵及上皮下结缔组织，T2a 肿瘤侵及浅肌层，T2b肿瘤侵犯深肌层，T3肿瘤侵犯膀胱周围组织，T4肿瘤侵犯邻近器官或组织
图2A~C 男62岁。结节型UC手术证实T2。病理诊断 低级别尿路上皮癌。冠状位T1WI膀胱顶后壁向腔内突出的等信号结节，边界清楚(2A)。轴位T2WI病灶呈中等高信号(2B)。 病理示：肿瘤纤细、多分支和轻度融合的乳头组成，细胞核不规则增大，核仁不明显，分裂像少见(HE10×10)(2C)
图3A~C 男70岁。广基底肿块型手术证实T3b，病理诊断 高级别尿路上皮癌。轴位T1WI膀胱左侧后壁等信号广基底肿块 局部膀胱壁增厚(3A)，T2WI膀胱壁低信号线中断，周围脂肪组织浸润(3B)。肿瘤呈不规则乳头状结构，异型性明显，核分裂像常见(3C)(HE10 ×10)
参考文献
［1］ 陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI.上海医科大学出版社，1994：716-717.
［2］ Jade J，Wong-you Cheong，Paula J，et al.Neoplasms of the Urinary Bladder:Radiologic-Pathologic Correlation Radiographics2006，26:553-580.
［3］ Aylin T,Ihab PK，Khursheed I et al.MR Imaging Features of Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder AJR，2003，180:771-777.
［4］ 武中弼，杨光华.中华外科病理学.人民卫生出版社，2002：1133-1144.
［5］ 李坤成.全国大型医用设备使用人员(MRI医师)上岗证考试辅导教材中国人口出版社，2004：267-270.
