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【摘要】 目的 探讨以腋窝L形切口为胸内手术常规切口的可行性。方法 腋窝皮肤呈L形从肌肉解剖间隙进胸,用二把牵开器暴露术野进行胸内手术。结果 17年来共完成手术1785例,其中肺癌1235例,肺结核及其他肺良性病变手术285,食管贲门手术173例,纵隔肿瘤切除术76例,胸膜间皮瘤手术16例。在肺癌手术中部分病例进行了心包内(192)例,部分胸膜(120例)及胸壁(30例)、上腔静脉部分侧壁切除(15例)、部分左心房(20)、肺动脉成型术(17例)以及半隆突(41例)和袖状肺叶切除(172例);在各段食管癌及贲门癌手术中进行了左、右侧开胸及食管、胃胸内、颈部吻合,特别是还进行了经食管裂孔游离胃的中上段食管癌切除术。以此切口开胸占同期胸内手术的98.5%(1785/1812)。结论 实践表明以腋窝L形切口进行胸内手术具有损伤小、暴露好、适用性广泛且能兼顾美观的特点,符合外科切口原则,可以作为胸内手术的常规切口。
【关键词】腋窝L形切口;胸内手术;开胸切口
胸内手术多常规采用后外侧切口,其优点是暴露好、适用性广,但缺点是要切断较多的胸背部主要肌肉,损伤大、出血多、开关胸费时。术后由于治疗及病情的限制,患者须长时间仰卧,切口又接近肩胛骨,故背部切口受压血运差,张力大,易发生愈合不良及感染。又加之,在切断肌肉的同时,所属神经亦被切断,术后胸背部肌肉多有萎缩及肌力下降。故探索损伤小、暴露好、适用性广的开胸切口一直为胸外科医生所关注。
为了减少开胸损伤,胸背部肌肉薄弱处最被注意,主要部位有听诊三角区[1]及腋窝,其中又以腋窝切口的研究最多。最早于1954年,Atkius[2]发表了应用腋窝纵形切口的设想。1976年 Beckrt[3],发表了应用腋窝纵形切口进行胸内手术50例报道。1980年,中郎等[4]将腋窝切口列为开胸规定切口之一,并进一步将其划分为纵形切口、前方切口、侧方切口及前侧方切口等4种腋窝切口,以后国内陆续有关用腋窝切口进行胸内手术的报道[5-9]。这些切口由于不横断或少横断胸背部肌肉,故损伤小、出血少、开胸省时。Stephen等研究此类切口术后肢体及肺功能恢复快且好,切口疼痛轻,止痛药用量少于后外侧切口。但是由于其暴露差,仅能进行简单的胸内手术,其中以肺大疱、气胸、脓胸治疗为主。直至1980年,刘锟等[11]将腋窝切口改为S形,并同时使用两把开胸器,使术野暴露得到很大的改善,应用此切口进行了选择性的肺叶及肺段切除。实践中我们发现S形切口也有缺点,由于皮肤切口与肋骨床切口呈垂直交叉状,为了扩大切口必须大范围游离皮瓣,故术后易出现皮下积液及皮缘坏死,随切口的延长此种并发症增多加重。
在以上研究的基础上,我科自1992年10月始将腋窝皮肤切口改为L形,并以此切口作为胸内手术的常规切口,现已17年余,共进行1785例胸内手术。虽然曾在采用此切口过程中进行过阶段小结,但是,目前其意义随时间的延长、量的增加必然会带来质的变化。本文的目的就是更进一步证明腋窝L形切口作为胸内手术的可性。
1 操作步骤
患者采取侧卧位,患者上肢抬高、屈曲各90°或120°角。右侧开胸皮肤作L形,开左胸为反L形。切口自腋顶沿腋后线向下,至预计进胸肋骨(上、下肺切除分别切除5、6肋)处转向前,到腋前线止。切开皮下组织,游离并向后上牵拉背阔肌,沿肌纤维走行切开前锯肌到达肋骨,切除肋骨即可进入胸腔。开胸后先用一把肋骨牵开器将肋骨上下牵开,再放另一把牵开器将切口前后方向牵开,并根据手术需要调整两把牵开器开角,即可以为胸内手术提供较满意的暴露。关胸将肋骨牵开器除去,用鞍状钩向后方牵开背阔肌及前锯肌,先将肋间肌及胸膜挂线,收紧肋骨合拢器后结扎缝线关闭胸腔。前锯肌如有渗血可缝合数针,否则可直接缝皮结束手术。
2 临床应用及结论
外科手术的原则是[13,14]①术野显露充分;②对组织损伤小;③)有利于术后功能恢复;④适当考虑美观。以腋窝L形切口进行胸内手术符合此原则。
由于此切口位于胸壁肌肉最薄弱处,且从肌肉解剖间隙进胸,不横断胸背部肌肉,故损伤小、出血少。此切口进胸失血量约40~80 ml,而后外侧切口进胸失血量约100~200 ml。本组肺切除手术病例,围手术期输血者占3.7%(56/1520),肺癌手术输血者占2.5%(31/1235),手术失血量的减少,虽与胸内手术操作有关,但切口出血少也是其中因素之一。
本切口具有较好的暴露,基本上可以满足各类胸内手术要求。17年来我科共进行胸科手术1836例,其中20例气管或隆突切除成形术、10例食管拔脱术、20例胸膜外纵隔肿瘤切除术、15例胸骨后甲状腺肿切除术、6例胸廓成形术采用其他切口外,余者均采用腋窝L形切口,其使用率占同期胸科手术的97.2%(1785/1836),占胸腔内手术的98.5%(1785/1812),可见此切口的适用性。本组病例手术难度及广度可以代表胸外科当前水平,在肺癌手术中有15.5%(192/1235)行心包内结扎血管;有9.7%(120/1235)行胸膜外肺切除;有2.4%(30/1235)同时切除骨性胸壁,其中有2例包括第1肋骨的切除;有13.9%(172/1235)病例行袖状肺叶切除,以及上腔静脉部分侧壁切除(15例)、部分左心房切除(20例)、肺动脉成型术(17例)以及半隆突(41例),可以代表手术难度,而手术探察率为1.05%(13/1235),低于通常水平。另外,为了预防复发及对姑息性切除者进行治疗,有62例肺癌手术病例经切除肺叶所属肺动脉中枢端置入皮下注药泵,以备术后化疗。又加之,应用此切口进行了各类食管及贲门手术,特别是应用此切口进行了经食管裂孔游离胃的中上段食管癌切除术,可见此切口适用的广泛性。
此切口不但具有良好的暴露,而且可根据手术的需要多方向延长,本组病例向前延长较多,如食管及贲门手术多数病例须沿肋骨向前延L形切口下横线,少数延长为胸腹联合切口,便于游离胃。为了切除受累的上胸部后肋,有的需要向后延长下横线,使切口呈一状。
此切口不横断胸背部肌肉,故术侧上肢活动多无影响。术后卧位时不压迫切口,易愈合,本组只有20例发生皮瓣下积液,经拆除缝线引流而愈,余者切口均Ⅰ期愈合。切口疼痛轻,特别是咳嗽时夹紧上臂压护切口则疼痛明显减轻,有利肺功能恢复。另外切口位于腋窝掩蔽处,对外观影响小。
通过17年来1785例手术实践,我们认为以腋窝L形切口进行胸内手术,符合外科切口原则,故推荐其作为胸内手术常规切口。
参 考 文 献
[1] 向小勇,林尚清,李发荫,等.经听三角小切口胸膜切除术治疗自发性气胸.中华胸心血管外科杂志,1995,11(1):58.
[2] Atkins HJ:Sympathectomy by the axillary approach.Lancet,1954,266:538.
[3] Becker BM:Transaxillary minithoracotomy:The optimal approach for certain pulmonary and mediastinal less.Ann Thorac Surg,1976,22:254.
[4] 白田中陆郎,松原义人,船津武志,他著.呼吸器外科手术书.金芳堂株式会社,1980:9-88.
[5] 贾松岩.小切口早期开胸治疗小儿急性脓胸.实用外科杂志,1986,6(4):224.
[6] 李志军,李翠艳,刘国津.复发性自发性气胸经腋下切口治疗的改进.中华心血管杂志,1994,10(4):360.
[7] 藏建洲,王志杰,张志宏,等.腋下小切口加直达喉镜治疗自发性气胸.中华心血管外科杂志,1995,11(4):195.
[8] 刘志远,尤庆生,董汉宣.腋下小切口治疗4例双侧自发性气胸.中华心血管外科杂志,1996,12(3):142.
[9] 朱成楚,叶家洪,毛卫华.外科治疗自发性气胸26例.中华心血管外科杂志,1996,12(3):145.
[10] Stephen RH,Rodneg JL,Theresa MB,et al.The effect of muscle-Sparing Versus Standard Posterolateral thioracolomg on Pulmonary Sunction muscle strength and Postoperative Pain.Jthorac Cardiovasc Surg,1991,101:394.
[11] 刘锟,路明远,张广付.经腋窝S形切口进行胸内手术.中华外科杂志,1980,18(4):375.
[12] 华新民,卢卫平,张玉清,等.以腋窝L行切口为胸内常规手术切口的探讨.使用肿瘤学杂志,1998,12(1):39.
[13] 顾恺时.胸心外科手术学.人民卫生出版社,1993:275.
[14] 黄孝迈.现代胸外科学.人民军医出版社,1991:144 .
