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【摘要】 目的 探讨吻合器黏膜环切术(PPH)与传统外剥内扎术方法治疗重度痔的疗效差异。方法 分别采用PPH手术(PPH组)和外剥内扎术(对照组)治疗重度痔(Ⅲ、Ⅳ度)152例和126例,观察比较两组的手术时间,术中出血量,术后出血、肛门疼痛、伤口感染、肛门狭窄、肛门括约功能、住院时间及术后复发等指标。结果 两组均获得满意的疗效,总有效率达100%,但PPH组手术时间、术中出血量、住院时间均较对照组明显缩短或减少(P0.05),具有可比性。见表1。
表1
两组患者一般资料比较(例,%,x±s)
组别例数
性别
男女年龄(岁)病程(年)
分度
ⅢⅣ
PPH组15247(30.9)105(69.1)45.5±3.510.2±4.3102(67.1)50(32.9)
对照组12638(30.2)88(69.8)46.0±2.59.8±3.884(66.7)32(33.3)
注:两组比较,P>0.05
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理 两组患者均给予痔防治知识教育,讲解痔治疗特征,便于患者及家属对治疗的理解和支持。术前3 d无渣半流质饮食,术前1 d流质饮食,术前2 d晚口服蓖麻油30 ml,术前1 d下午口服200 g/L甘露醇250 ml,同时嘱其服用糖盐水2 000 ml,预防脱水。术前12 h禁食水。直肠黏膜脱出肛门>3 cm者,术前3~5 d服全营养配方的纽纯素、能全素或无渣流质饮食,同时每d至少3~5次硼酸液坐浴,术前2 h排便灌肠1次。术前了解心、肝、肾功能,了解有无出血倾向及过敏史。备皮范围包括下腹部、会阴部、肛门及肛周皮肤。术晨留置型号适宜的双腔尿管。
1.2.2 术中处理 ①PPH组:144例(94.7%)采用硬麻外麻醉,8例(5.3%)因年龄较大(>70岁)采用气管内插管静脉符合麻醉。取膀胱截石位,用圆形肛管扩肛器进行扩肛,在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多,宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置人,固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。根据病变情况,在肛镜缝扎器的显露下,于齿状线上2.5~4.0 cm做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合,若行双荷包缝合,其间距应在1.0~1.5 cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平,荷
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作者单位:53003广西南宁市第二人民医院普外科
包缝针应尽量自出针点原位进针,一般以3~7针为宜。旋开圆形吻合器至最大位置,将钉砧头导入并使之置于荷包线之上,将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。适度牵拉荷包线,同时旋紧吻合器,将圆形吻合器送人肛门直至4 cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。击发吻合器。松开手柄,静待1 min。将吻合器旋开1/2~3/4圈后移出,检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口,遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血,吻合口置九华膏纱条;②对照组:120例(95.2%)行硬膜外麻醉,6例(4.8%)给予气管内插管静脉复合麻醉。取膀胱截石位,采用传统Milligan-Morgan法行痔外剥内扎术将肛管肛缘内皮肤切口呈放射状倒 V 字型开放引流,九华膏纱条填塞,塔型纱垫压迫包扎。
1.2.3 术后处理 术后6 h内每30 min测量生命体征1次,平稳后改为1 h测量1次至术后24 h,高龄患者严密观察。术后置有尿管要妥善固定,保持通畅,防止扭曲、折叠、受压及漏尿等情况发生,严防伤口敷料浸湿,术后留置尿管1~2 d。术后禁食6~12 h,肠蠕动恢复后3 d内进全营养的纽纯素、能全素或纯牛奶等无渣流质饮食。之后改为半流饮食,5~7 d后改为普食。饮食宜选用高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂肪饮食,避免油炸及辛辣食物,多吃水果,饮蜂蜜水,保持大便通畅,以防便秘。
1.3 疗效观察
1.3.1 观察指标 ①手术时间;②术中出血量;③术后肛门疼痛程度分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级[3];④术后出血:便纸上无染血为0级,仅便纸染血为Ⅰ级,敷料染血或大便时滴血为Ⅱ级,解鲜血便、需再次手术止血为Ⅲ级;⑤术后伤口感染:Ⅰ级术后伤口无感染;Ⅱ级术后伤口轻度感染,体温>38.5℃但未见化脓;Ⅲ级术后伤口感染,见化脓;⑥术后肛门括约功能,Ⅰ级:肛门对干稀便、肠液、肠气的控制正常;Ⅱ级:肛门部分失禁:肛门对肠液、肠气、稀便不能完全控制,污染内裤;Ⅲ级:肛门完全失禁:肛门对成形大便不能控制;⑦住院时间:手术后住院天数;⑧术后复发:手术后观察18个月症状体征复发;⑨手术后肛门狭窄:手术后2~3周肛门直肠指检时感肛管明显较手术前缩小,有瘢痕粘连或患者自感肛门缩小,排成形便时较困难及有疼痛,需定期扩肛。
1.3.2 疗效标准[4] 痊愈:临床症状消失、体征消失、检查见痔块消失;显效:临床症状消失、体征消失、检查见痔块明显缩小;有效:临床症状、体征改善、检查见痔块有缩小;无效:临床症状、体征无改善,检查见痔块无变化。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行数据分析,计数资料组间比较采用χ2检验,计量资料组间比较采用t检验,以P0.05)。
2.2 两组相关指标比较 PPH组手术时间、术中出血量、住院时间均较对照组明显缩短或减少(P t值12.701410.64219.56360
P值0.0000.0000.0000
2.3 两组术后并发症比较 PPH术后出血、肛门疼痛、伤口感染、肛门狭窄的发生率均较对照组明显减少(P213.3722125.792240.56844.895813.8165
P值0.00030.0000.0000.02680.000
3 讨论
痔是一种常见疾患,有“十男九痔,十女十痔”的通俗说法[5]。传统观念认为,痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团;或者是结缔组织增生肥大。传统手术是针对痔的突出采用外切内扎术,优点是远期治疗效果肯定;外观好;无残留皮赘或外痔。不足是手术时间长,肛管皮肤损失大,疼痛重,伤口愈合慢,恢复期长[6]。
目前认为,痔是肛垫的病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血液淤滞所形成的团块[2]。PPH手术是根据肛垫下移学说所创建的新术式,其与传统手术的本质区别在于后者是将包括正常肛垫在内的整个痔块切除,因而容易影响术后肛门的精细控便能力,而前者是最大限度的保留正常肛垫,其原理[2-7]是通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠壁的黏膜和黏膜下层组织(原则上不切除痔块,但对于痔块大、严重脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半部分),同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的痔核被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。由于位于黏膜下层的直肠上下动脉分支被同时切断,术后痔供血减少,即使未切除的痔核术后亦会萎缩。因此,PPH一方面可有效地缓解消除痔的症状和体征,另一方面能有效地保留肛管的精细控便能力。本文研究结果显示,尽管两组均获得满意疗效,总有效率达100%,但PPH组术中出血量、手术时间、住院时间均较对照组明显缩短或减少(P
