【www.zhangdahai.com--军训心得体会】
【摘要】 目的 探讨急性有机磷农药中毒的抢救及治疗方法。方法 分析68例有机磷农药中毒患者在急诊室洗胃后保留胃管，及时使用阿托品，氯解磷定等药物治疗。结果 68例有机磷中毒患者，经综合抢救治疗，痊愈64例(94.1%)，死亡3例(4.4%)，自动出院1例(1.5%)。结论 有机磷农药中毒的抢救必须分秒必争，及时应用阿托品及复能剂解磷定，才能提高抢救成功率。
【关键词】 急性；有机磷农药中毒;抢救;阿托品
急性有机磷农药中毒是急诊内科常见急症之一，抢救不当病死率高，重度口服中毒者抢救必须分秒必争，彻底洗胃是基础，及时使患者阿托品化，应用复能剂是关键。现结合临床有关文献总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中男28例，女40例；年龄19～70岁；甲胺磷18例，敌敌畏10例，水胺硫磷10例，对硫磷14例，乐果16例；服毒量在35～400 ml；服毒至就诊时间1～2 h 16例，2～6 h 22例，6 h以上30例；血胆碱酯酶200~3200 U/L(正常值4300～11 500 U/L);根据急性有机磷农药中毒诊断及分级标准［1］，定为重度中毒32例。
1.2 急性有机磷农药中毒诊断标准 所有的患者均有明确的服药史或强烈的农药味，来诊时均呼吸困难，出汗，流涎，呕吐，瞳孔缩小，紫绀，肺部湿罗音，肌颤动等典型急性有机磷农药中毒症状及体征，抽血查胆碱酯酶值均明显低于正常值。
1.3 治疗方法 ①除去毒源：洗胃、导泻，利尿。②使用阿托品，山莨菪碱，氯解磷定及迅速阿托品化。③大量补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。④保护心、脑、肝，肾脏等器官功能，预防感染。
2 结果
①转归：痊愈64例(94.1%)，死亡3例(4.4%)(呼吸功能衰竭1例，脑疝2例)自动出院1例(1.5%)。②死亡距入院时间：6 h内2例，24 h内1例。③治愈者住院时间：1周5例，2周内52例，2周以上7例。治愈后患者，随访无后遗症。
3 讨论
有机磷为亲神经毒物，主要中毒机理是磷酰根与神经系统神经细胞膜上的乙酰胆碱酯酶的活性部位牢固结合，造成大量乙酰胆碱在体内堆积，表现出一系列临床症状及体征。本组急性有机磷农药中毒均为误服有机磷农药所致，胃是毒物贮存的场所，误服有机磷农药无论时间长短，病情轻重，有否并发症应常规洗胃，即使经过洗胃，如果怀疑洗胃不彻底时亦应再次洗胃，洗胃越早，越彻底预后越好。本组68例患者，在2 h内出现肺水肿，昏迷者11例，可见及时进行洗胃是抢救成败的关键之一，本组死亡患者，来院之前均未进行洗胃，给抢救带来极大困难。
3.1 洗胃应注意的问题
3.1.1 洗胃液的选择 洗胃有机械冲洗，中和解毒及吸附等作用。有机磷中毒时主要利用其机械冲洗作用来清除胃内毒物，硫化磷脂类杀虫剂如乐果，苏化203等氧化后毒性更强而不能用高锰酸钾洗胃，敌百虫中毒则不能用碳酸氢钠溶液洗胃，如农药种类不明，最好用温清水洗胃。
3.1.2 洗胃液的温度及一次注入量 洗胃液的温度以接近体温为宜，过热可使胃壁血管扩张，加速毒物吸收；过低可致寒战，加重病情，影响抢救处理。一般洗胃液注入量以300~500 ml为宜，量过大时，由于加快胃蠕动，促进排空而增加毒物的吸收。对意识清楚的患者，最好不选用自饮水催吐的办法，因为速度太慢，而且患者坐位姿势易使肌肉收缩产生更多的乙酰胆碱，使病情恶化。另外，避免流出的灌洗液再污染皮肤。
3.1.3 注意洗胃后并发症的发生 如吸入性肺炎，胃出血，胃穿孔，心脏停搏等，一旦发现，立即给予相应的处理。
3.2 解毒药物的应用 解毒药物要掌握早期，足量，联合，重复用药的原则，要建立静脉通路与询问病史，体检，洗胃同步进行。阿托品为节后胆碱能神经阻滞剂，它不能恢复胆碱酯酶的活性，也没有对抗烟碱样症状的作用，但可拮抗中毒而造成的体内大量乙酰胆碱的蓄积，尤当酶已老化或对胆碱酯酶复能剂无效的中毒。即成了唯一的急救药，该药作用短暂(静推后1~4 min起作用，8 min左右达高峰，肌内注射后15 min作用最强，注后1 h作用开始消失，一般维持2~3 h)，诊断后立即用药，如静脉通道未建立，即先肌内注射给药，且量要足够，维持时间要长，并迅速达到阿托品化。用药剂量随病情变化而调整，根据中毒程度，个体差异而定；危重患者首次剂量应加大，以递增静脉注射法迅速达阿托品化，(首剂15~20 mg,以后根据病情每5~10 min 5~10 mg递增剂量，直达阿托品化；阿托品化后可维持原量；为尽快达到阿托品化，我们通常采用先静脉推注，后静脉滴注的办法。这样做有如下好处：①先给予阿托品静注，可迅速达到血中的有效浓度，较快地达到阿托品化，很好的缓解中毒症状。②静脉静滴阿托品，可很好的控制阿托品的血浓度，易于临床观察及操作，同时可根据病情变化随时调整给药剂量，既能避免血中阿托品浓度过高而导致中毒，也可避免因阿托品浓度过低而不能控制临床症状。至于停药，过早或减量过快均有可能出现反跳，我们科的经验是：阿托品化后应每2 h给药一次，维持1周左右，个别需维持更长时间，如在此期间出现反跳现象，则立即追加阿托品剂量，再次达阿托品化。此时，维持用药时间需更长。对于中毒症状重并出现烦躁不安的患者，可使用东莨菪碱，该药能对抗中毒引起的毒蕈碱样作用，还能减轻或消除中毒所致的呼吸抑制作用，合用可对抗中毒引起的循环衰竭。肟类药，该药为胆碱酯酶复活剂与阿托品连用可增强疗效，缩短疗程及减少用量。用法：0.5~1.0 g静推每1~2 h一次，应早期使用以及量应足够。中毒3 d以上使用本药无效。
3.3 处理并发症 在抢救过程中，要注意并发症的处理，主要的并发症有急性肺水肿、脑水肿，呼吸衰竭等，其处理仍应用阿托品，氯解磷定，禁用吗啡，并发呼吸功能衰竭及时给氧，必要时使用呼吸兴奋剂或人工呼吸。脑细胞缺氧出现脑水肿，应及时使用利尿剂，同时使用地塞米松，消除脑水肿，保护脑细胞。
综上所述，我们在抢救有机磷农药中毒时坚持早期、足量、联合、重复用药，个体化的原则。并注意防治并发症。只有这样才能进一步提高急性有机磷农药中毒的抢救成功率。
参 考 文 献
［1］ 戴子英.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993:119-203.
