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【摘要】目的:探讨前列腺癌根治术手术控尿技术的方法和技巧。方法:回顾性总结6例前列腺癌根治术的临床资料。结果:手术时间平均4.5小时。术中出血平均450ml。术后尿管留置14～21天,平均15.5天。术后随访3～48个月,平均18个月,控尿完全恢复时间为术后3周～2个月,阴茎勃起功能在6～12月内全部恢复。结论:经耻骨后前列腺癌根治术治疗前列腺癌是安全、有效的。术后控尿功能主要与术中前列腺尖部、耻骨前列腺韧带和神经血管束的处理及手术经验相关。
【关键词】前列腺癌根治术;前列腺癌;控尿
【中图分类号】R737.25【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-143-1
前列腺癌根治术是前列腺癌的首要治疗手段,由于欧美国家前列腺癌高发,前列腺癌根治术至今已非常成熟。近年来,前列腺癌根治术患者的选择范围从T1b-T3a扩大到T3b。保留神经的前列腺癌根治术逐渐成为治疗局限性前列腺癌的标准方法。我院于2008年1月至2009年12月实施前列腺癌根治术保留控尿功能6例,效果良好,现报道如下。
1资料与方法
选择2008年1月至2009年12月,经耻骨后前列腺癌根治术6例,年龄从55岁至75岁,平均年龄68.5岁。术前6例患者PSA(血清前列腺特异性抗原)在12.0～25.0ng/ml之间,全部患者前列腺穿刺病理证实前列腺癌诊断,肿瘤临床TNM分期T1b～T2c,Gleason评分≤7。盆腔CT、MRI及ECT未见前列腺外浸润或淋巴结及骨转移。6例前列腺癌患者均行耻骨后前列腺癌根治术。手术前三天开始口服抗生素预防感染,术前晚上清洁灌肠,术晨灌肠一次。
2结果
手术时间4.0～6小时,手术时间平均4.5小时。术中出血平均450ml。术后尿管留置14～21天,平均15.5天。手术后发生轻微尿漏1例,于28天痊愈。术后随访3～48个月,平均18个月,控尿完全恢复时间为术后3周～2个月,无完全性尿失禁,阴茎勃起功能在6～12月内全部恢复。
3讨论
1947年,Millin开创了耻骨后径路前列腺癌根治术,经过几十年的临床实践证明:尽管耻骨后前列腺癌根治术术野开阔,操作简便,也能同时行盆腔淋巴结清除等,但仍存在许多手术并发症,主要包括术中出血较多、术后尿失禁和勃起功能障碍等,因此防治并发症已成为手术成功的关键。前列腺癌根治术手术要点在于结扎耻骨后血管复合体,沿前列腺包膜锐性分离前列腺尖部,保留尿道括约肌和尿道直肠肌;正确判断前列腺与膀胱颈交界部,保护膀胱颈环状肌环;横行离断膀胱颈后唇,在狄氏筋膜和膀胱肌外层之间向膀胱颈近端方向适当游离膀胱颈后唇;精细吻合后尿道与膀胱颈,将吻合口的前壁与耻骨后血管复合体固定。
耻骨后前列腺癌根治术适应症定位于T1～T3b,否则将难以达到根治的目的。由于前列腺体积太小(80g)会影响手术操作,太小时前列腺的解剖标志不是很明显,太大时则游离前列腺两侧壁视野会较小,如果盆腔又深又窄则更为明显,而且前列腺体积太大会有一部分突入到膀胱颈内,这在切断膀胱颈时要保留膀胱颈括约肌纤维难度就会增加。禁忌证包括严重心肺疾患和无法纠正的出血性疾患(不能耐受全麻)、恶性肥胖、前列腺体积过大(>100g)、盆腔放疗史等。
保留神经的前列腺癌根治术是一高难度手术,因为它不仅仅是切除前列腺,更重要的是,它是一精细的重建手术,必须满足切除病灶和恢复功能的基本原则。手术过程相对复杂,前列腺后部的游离;阴茎背深静脉复合体的处理;保留血管神经束;尿道切断和前列腺尖切除;尿道膀胱吻合以及淋巴结清扫,任一步骤处理不当就可能导致手术的失败。前列腺癌根治术后出现不同程度的尿失禁,其原因有术中损伤尿道括约肌(包括内、外括约肌)、括约肌去神经损伤、膀胱颈挛缩、膀胱逼尿肌不稳定等。长久以来,保留耻骨前列腺韧带被认为有助于增强患者术后尿控能力,因为耻骨前列腺韧带使尿道保持在盆底的正常位置。最近,一些开放手术和腹腔镜手术者都开始尝试保留或重建耻骨前列腺韧带。
在手术过程中容易在切断膜部尿道时、分离结扎并切断前列腺血管蒂时及游离精囊时损伤神经血管束。我们在手术时由膀胱颈向前列腺顶端进行,将前列腺先翻向一侧,沿尿道两侧细致游离前列腺尖部尿道和膜部尿道,完整剥下盆侧筋膜,使神经血管束不受损伤。然后在直视下可进行前列腺顶端往直肠方向的分割,用手指钝性分离前列腺与直肠之间的间隙,再转向两侧将盆侧筋膜从前列腺包膜侧后方摧开,以保护其中的神经血管束。将盆侧筋膜分开后,在其前方切开,注意其中包含的前列腺血管蒂,应尽量在靠近前列腺包膜的位置切断此血管蒂,这样既保留了神经血管束又切除了前列腺前方与侧面的盆侧筋膜。在游离精囊腺时,应小心分离精囊腺尖部与盆丛之间的组织,应紧贴精囊腺,从精囊腺顶部的外后方绕过,此处应避免大块结扎和电烧。如发现肿瘤组织穿出前列腺包膜或侵犯到神经血管束时应放弃保留或保留一侧神经血管束。
总之,选择哪种途径应依赖于术者的经验。研究手术细节、提高手术技术并加以改进远比选择何种手术途径更为重要。我们认为在前列腺癌根治术的关键是对前列腺及其周围解剖结构的了解,清晰良好地显露手术术野,准确控制盆内筋膜切开、耻骨前列腺韧带分离及阴茎背静脉丛横断等出血部位的操作,改善保护尿控神经技术和膀胱尿道吻合技术,有助于减少并发症的发生,促进这种手术的广泛开展。
参考文献
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