【www.zhangdahai.com--其他心得体会】
【关键词】 舒张性心力衰竭；β受体阻滞剂;洋地黄类强心剂 舒张性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)是指在心室收缩功能正常的情况下，心室松弛性和顺应性减低，从而使心室充盈量减少以及充盈压升高，导致肺循环和体循环瘀血的一种综合征。由于DHF临床特征不典型，为了进一步探讨该病的临床特点及诊治方法，现对我院2008年6月至2010年12月收治的60例舒张性心力衰竭患者的临床资料分析如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组DHF患者60例，其中男41例，女19例，年龄36~77岁；其中高血压病29例，冠心病17例，肥厚性梗阻性心肌病7例，原发性限制型心肌病3例，瓣膜性心脏病2例。�
1.2 诊断标准
采用1998年欧洲心脏病协会(ESC)制订的DHF诊断标准，即同时符合以下3项条件：患者表现充血性心力衰竭的症状或体征；左室收缩功能正常或轻微减低，LVEF≥45％；左室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据。本组60例患者均符合以上诊断标准。�
1.3 临床表现
本组60例患者均有不同程度的乏力和心累，其中劳力性气促、心悸、胸闷51例，伴胸痛21例；窦性心动过速49例，颈静脉怒张34例，双下肢水肿16例，快室率房颤9例。体格检查：双肺呼吸音减弱54例，心率增快51例，伴肺底部湿�音42例，伴哮呜音15例。�
1.4 心力衰竭程度
心力衰竭分级、分度：采用NYHA分级、分度标准，将心功能分为4级3度，即Ⅰ级心功能，体力活动不受限，心力衰竭处于代偿期;Ⅱ级心功能(I度心力衰竭)，体力活动轻度受限;Ⅲ级心功能(Ⅱ度心力衰竭)，体力活动明显受限;IV级心功能(Ⅲ度心力衰竭)，不能从事任何体力活动。按NYHA心功能分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级13例，Ⅲ级5例。�
1.5 实验室检查
本组患者均行超声心动图检查：左房内径33~43 mm,平均37 mm,左室内径41~57 mm,平均49 mm,左室射血分数(LVEF)49%~60%,平均56%；30例患者行X线胸片检查,均有肺纹理增粗,心影扩大13例,心影正常17例；30例患者行心电图检查,窦性心动过速14例,快速心房纤颤4例,完全性右束支传导阻滞3例,心肌缺血6例,左室肥厚3例。�
1.6 治疗方法
在积极治疗原发病的基础上，以缓解心力衰竭症状为主，同时针对心力衰竭演变过程中的潜在机制采取治疗措施。本组58例应用ACEI或ARB，55例应用β受体阻滞剂，52例应用钙通道拮抗剂，22例心绞痛发作时应用硝酸酯类药；14例快室率房颤患者应用洋地黄类药控制心室率，17例短期应用小剂量利尿药。�
2 结果�
本组60例DHF患者经上述治疗后，50例症状完全消失、心功能Ⅰ级以上；10例心功能I或Ⅱ级；2例合并右心衰竭和肾功能不全的患者症状改善不明显，2例自动出院，1例死亡。�
3 讨论�
3.1 DHF发病机制 DHF的发生率随年龄的增长而相应增加，其中高血压是DHF最重要和最常见的原因，多数患者合并高血压病。DHF的发病机制主要包括心肌细胞钙稳态异常、能量代谢障碍以及心肌僵硬等；神经内分泌激素的慢性激活和全身动脉硬化在DHF的发生和发展中也起了重要作用。动脉僵硬度的增加及其与左心室的相互作用可能是DHF劳力性呼吸困难，以及充血性心力衰竭症状产生的一个重要因素。随着年龄的增长，主动脉的弹性降低可能造成外周组织血流量降低，运动耐量下降，主动脉的僵硬造成后负荷增加，从而加重心肌肥大而损害左心室充盈，特别是在运动时心率增加时，由此继发的左心房和肺静脉压力升高是引起呼吸困难的直接原因。主动脉或其他动脉僵硬也可增加心肌耗氧量，并且由于左心室压力容量曲线的上移，心室一动脉的相互作用的改变，使得左心室容量较小变化，就能引起左心室压力过大的反应。�
3.2 DHF诊断 其临床诊断具有一定难度，诊断重点是：存在充血性心衰的症状和体征,有肺瘀血的表现。主要是肺部�音,劳累性呼吸困难,心率增快,舒张期奔马律；左室功能正常,或轻微异常。彩超示LVEF正常或轻度降低,左室内径正常或稍大。左房稍大或正常。X线胸片示心界正常或稍有扩大；有高血压、冠心病、肥厚性心脏病等心脏基础疾病。由于老年患者疾病的复杂性,临床中往往伴随慢支炎、肺气肿感染,容易误诊为,所以询问心脏病史,心脏相关检查需要重视。特别在治疗中对于没有明显慢支炎、冠心病等心肺慢性疾病的老年性患者,在使用各类平喘解痉等药物后,喘息症状改善不明显者,尤其应当考虑是否有DHF的存在。�
3.3 DHF防治
舒张性心力衰竭治疗以缓解症状，改善生活质量，阻止或延缓心室重塑，降低病死率为主。对症治疗原发病，合并快速型房颤及SHF时应用洋地黄类强心药。慎用利尿药，必要时小剂量临时应用，以改善呼吸困难症状；钙通道拮抗剂可扩张冠脉，改善心肌缺血，降低心肌耗氧及室壁张力，从而改善心脏舒张功能；针对发病机制进行治疗：应用利尿剂和硝酸酯类药物，以减轻心脏前负荷，减少肺静脉瘀血，从而缓解心力衰竭症状；血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂既可降低血压，减小心室壁以及动脉壁的张力，又能阻断和调整发生过程中神经内分泌的激活；在应用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂的基础上，病情基本稳定以及无液体潴留的情况下加用β受体阻滞剂。�
参考文献
［1］ 王志军,等.舒张性心力衰竭的研究进展.中日友好医院学报，2006，20(5)：302-304.�
［2］ 张密林，刘坤申.舒张性心力衰竭的诊断和治疗.临床荟萃，2003，18(5)：297-299.�
［3］ 郭名富.舒张性心力衰竭临床诊治分析，中国医药导报, 2010,02.�
［4］ 赵英杰, 陈文超. 舒张性心力衰竭临床诊治分析.中外医疗, 2009, (26).
