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中图分类号：R713.4+1文献标识码：A文章编号：1814-8824(2007)-9-0046-02 关键词 剖宫产术 指征 手术方式 剖宫产术是解决难产、某些妊娠并发症和合并症的一种快速、有效的临床常用手术，但同时又是一种衍变中的手术，本文分析剖宫产术相关问题。
1 剖宫产术(CS)的现代定义
剖宫产术是指妊娠28周后经剖腹、切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。妊娠不满28周，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术，称剖宫取胎。对于腹腔妊娠、子宫破裂胎儿排入腹腔，仅需切开腹腔而不需切开子宫而取出胎儿及其附属物者，称剖腹取胎术。
2 剖宫产手术指征
2.1 按程度分类
2.1.1 绝对指针 头盆不称，骨产道或软产道受阻，横位，脐带脱垂等无阴道分娩可能，必须剖宫产结束分娩。
2.1.2 相对指针 指剖宫产比经阴道分娩对母子更为安全，胎儿窘迫，相对头盆不称，妊娠合并症(心脏病、糖尿病、妊娠高血压疾病等)剖宫产手术后再次妊娠。
3 剖宫产手术指征的变化
近年来，随着剖宫产技术的不断提高，手术时间缩短、损伤、感染等显著减少，麻醉水平提高，有效抗生素临床应用，使剖宫产术安全性提高，剖宫产率也上升。我院近10年来的剖宫产资料发现，相对头盆不称，胎儿窘迫，臀位居剖宫产指征的前三位，而近年来，社会因素跃居第1位。2005年昆明医学院第二附属医院回顾性分析发现，社会因素、胎儿窘迫，胎位异常是剖宫产率指征前三位，认为社会因素是剖宫产率近年升高的重要因素。国内的剖宫产率由1971-1980年的0.9%增高到2001-2002年的20.3%。而社会因素主动要求进行剖宫产比例不断增加，近四年来剖宫产率上升至49.7%。
4 剖宫产术分类
4.1 施行孕妇第一次剖宫产术称为首次剖宫产术(CS)，以后再施行手术按顺序称为二次、三次或简称为再次剖宫产。
4.2 选择性剖宫产术指在分娩发动前施行手术，如巨大儿、臀位等，急症剖宫产术是分娩过程中发现胎儿宫内窘迫或相对性头盆不称而需急症剖宫产术，不然经阴道分娩将对母儿不利。
4.3 剖宫产术式选择 ①宫体剖宫产术，目前已很少采用。②子宫下段剖宫产术，是最常用的术式。③腹膜外剖宫产术，术式较前两种困难，但有术后感染减少，切口功能性恢复快等优点。④新式剖宫产术，新式剖宫产术为子宫下段剖宫产术的改变，有手术时间短，胎儿娩出快，排气时间短，术后恢复快等优点，为现在较理想的术式。
4.4 切口选择 ①腹壁纵切口。下腹中线切口，暴露良好易操作，但切口不美观，张力大，术后疼痛较重。②Pfannenstiel。切口张力小，术后疼痛较轻，愈合能力强，但再次开腹时切口疤痕不易处理，胎头高浮，易出现出头困难。③Joel-Cohen切口。此类切口胎头较少发生困难。
我们一般多采用腹壁Pfannenstiel切口，子宫切口以子宫下段横切口最多，子宫下段纵切口极少采用；宫体剖宫产术较少应用，但子宫肌瘤位于子宫下段者，子宫下段前壁的前置胎盘等特别病例不可缺少的一种子宫切口。
5 腹膜内剖宫产术
5.1 两种类型 子宫体部剖宫产术和子宫下段剖宫产术。
5.2 优缺点 子宫体部剖宫产术出血多，易感染，很少应用。子宫下段剖宫产术因其操作简单，出血少，手术时间短，在临床最常用。
5.3 子宫下段剖宫产术中应注意的问题 ①开腹后尽可能将右旋子宫复为正常位置；②切开子宫的部位应根据先露部位的高低而定；③切开子宫下段肌层时，不要完全切透，避免损伤胎儿；④切开子宫壁，吸净羊水后再娩出胎儿，防止羊水栓塞；⑤取胎儿时操作要轻柔，以免损伤胎儿或延长子宫切口，使周围组织裂伤。无胎盘剥离征象时，不要急于牵拉脐带，避免子宫内翻；⑥缝合子宫时要充分暴露手术野，确切止血，组织对合正确。
6 腹膜外剖宫产术
6.1 三种术式 侧入式、顶入式、顶侧联合式
6.2 关键手术步骤 分离膀胱浅筋膜，分离膀胱子宫反折腹膜；游离膀胱与腹膜间隙，以左侧壁脂肪堆为指示点。
7 剖宫产术麻醉选择
7.1 局部浸润麻醉。
7.2 硬膜外麻醉。是国内最常用的麻醉方法。
7.3 蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉。
7.4 全麻
7.5 氯胺酮静脉麻醉
8 剖宫产术中的并发症
8.1 出血 出血是剖宫产术中最常见而严重的并发症，严重威胁产妇生命，出血分为术中、术后近期与术后晚期出血三类。
8.1.1 子宫切口出血，常见切口撕裂所致。
8.1.2 子宫收缩乏力或胎盘因素出血。前置胎盘、胎盘早剥等。
8.1.3 妊娠合并血小板减少等凝血功能障碍疾病。
8.1.4 子宫切口位置太高，感染坏死，缝线脱落，切口愈合不佳。
8.2 损伤
8.2.1 膀胱损伤 常见于子宫畸形，再次剖宫产粘连，切口延张至膀胱。
8.2.2 肠管损伤 盆腔手术后或炎症造成的肠管粘连，子宫切口两侧延张，缝合时肠管带缝，局部缺血、感染形成瘘。
8.2.3 输尿管损伤较少见，多为止血缝扎不当，输尿管移位等。
8.2.4 胎儿损伤 骨折，股骨、肱骨、颅骨骨折等；软组织损伤，面部、臂部等；颅内出血。
8.3 感染 腹壁切口、子宫切口、宫腔及泌尿系统感染等，产褥感染率是阴道分娩的10~20倍。
8.4 休克 多伴有急性失血，凝血机制障碍，中央性前置胎盘等。
8.5 仰卧位低血压综合征。
8.6 剖宫产儿综合征 主要是指剖宫产造成胎儿呼吸系统并发症，如窒息、湿肺、羊水吸入、肺不张、肺透明膜病等。
8.7 肺动脉栓塞猝死 多在术后4~5天产妇起床活动时，突然昏倒死亡。多为下肢静脉血栓脱落致肺动脉栓塞，呼吸衰竭所致。
8.8 子宫内膜异位症
9 剖宫产术后再次妊娠，阴道生产条件
9.1 此次分娩距前次剖宫产两年以上。
9.2 先露已入盆
9.3 前次剖宫产为子宫下段术式，愈合良好，B超证实子宫下段无薄弱区。
9.4 前次剖宫产适应症本次已不存在，也无新的适应症。
9.5 具有随时手术、输血抢救的条件。
9.6 孕妇同意。
总之，剖宫产属于人为的创伤，产妇死亡的相对危险率比阴道分娩高7倍以上，死亡的主要原因是麻醉意外、出血、栓塞，产褥感染率较高。只有合理的应用剖宫产，才能保障母婴安全。
