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摘 要目的:探讨急性有机磷农药中毒时早期氯磷定胃内灌注治疗及效果。方法:抢救急性口服有机磷中毒者立即插胃管注入氯解磷定注射液5g或更大剂量洗胃，在洗胃的同时给予负荷量氯磷定注射液静脉注射,尽快达到阿托品化.对症支持治疗；对照组的治疗除不进行氯磷定注射液胃内灌注外，其他均相同。结果:治疗组98例患者,治愈96例(98%),住院时间、胆碱酯酶恢复正常值的时间、呼吸衰竭发生例数、中间综合征发生例数、死亡例数、阿托品用量均比对照组显著减少，差别有统计学意义(P＜0. 01)。结论:抢救急性有机磷农药中毒时早期足量应用氯磷定注射液胃内灌注阻断毒物的继续吸收是抢救成功关键.
关键词氯磷定；有机磷农药中毒；胃内灌注治疗
口服有机磷农药中毒是急诊科的常见病，而且病情凶险、变化快，易致呼吸肌麻痹(RMP)，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭是急性有机磷中毒重要的死因之一。因此最大限度地减少胃内毒物的吸收和彻底清除毒物是抢救成功的关键，因此尽早清除胃内贮留的有机磷农药是减少中毒程度关键，应用氯磷定注射液口服或胃内灌注直接解毒很少有人应用。为观察抢救急性有机磷农药中毒患者在洗胃、导泻、药物等治疗前提下，早期胃内灌注氯磷定注射液直接和有机磷反应转化为无毒的酯化物及留置胃管反复洗胃的治疗效果，我们进行了研究。
1资料与方法
1.1一般资料
采用随机表方法将2006年1月至2009年5月收治的196例急性有机磷农药中毒(AOPP)患者，随机分为2组：①治疗组给予胃内氯磷定注射液灌注并洗胃98例：男36例，女62例，平均年龄(32±15)岁，均为口服有机磷农药中毒，其中，口服敌敌畏中毒28例、乐果中毒18例、氧化乐果中毒29例、对硫磷中毒19例、甲胺磷中毒2例、敌百虫中毒2例。②对照组给予洗胃98例：男38例，女60例，平均年龄(34±13)岁，均为口服有机磷农药中毒，其中，口服敌敌畏中毒26例、乐果中毒20例、氧化乐果中毒31例、对硫磷中毒17例、甲胺磷中毒3例、敌百虫中毒1例。两组年龄、性别、病程、服毒量上无显著差异。均为重度AOPP患者(入院不足2h死亡及自动放弃治疗者除外)，中毒前无明确的心、肺、肝、肾、脑等脏器疾患史。
1.2方法
196例急性有机磷重度中毒患者诊断均符合急性有机磷中毒标准[1]。入院时胆碱酯酶活力(比色法，使用中国人民解放军军事医学科学院毒物药物研究所胆碱酯酶快速测定盒)下降到正常值的30%以下。两组患者入院后均立即放入胃管，治疗组胃内注入氯磷定注射液5g或更大剂量；对照组彻底洗胃。两组在洗胃后均从胃管注入20%甘露醇注射液200ml,4～6h未便泻者，重复1次至便泻出现;同时更衣擦洗皮肤，静脉注射阿托品、氯磷定注射液，给予呋噻米、西米替丁、地塞米松等对症支持治疗。
1.3观察指标
对比分析两组患者入院时胆碱酯酶活力、呼吸衰竭发生例数、中间综合征(IMS)发生例数、死亡例数及两组中存活病例达阿托品化时间、阿托品总量和住院时间。
1. 4统计学方法
计量数据以均数±标准差(x±s)表示，行t检验，计数资料行χ2检验。
2结果
2. 1两组患者一般情况比较
治疗组和对照组入院时性别、年龄、中毒程度、服毒后到医院抢救时间、呼吸衰竭发生例数等差异无统计学意义(P�0. 05)。2组治疗后中间综合征发生率、治愈率、病死率、住院时间比较见表1.在死亡病例中，对照组中有10例死于中间综合征，3例因有机磷中毒反跳死亡。治疗组中1例死于中间综合征，1例因合并肺部感染，死于多脏器功能衰竭，1例因伴有高血压冠心病，死于心脏骤停。
2. 2两组患者治疗情况比较 (表2)
治疗组中间综合征发生和死亡例数低于对照组，差异有统计学意义(P＜0. 01)；治疗组CHE恢复60%正常值的时间、阿托品化时间、阿托品总量及住院时间较对照组明显减少，差异有统计学意义(P＜0. 01)。
3讨论
有机磷农药中毒患者在洗胃的过程中病情很快加重，是由于胃内的农药被继续吸收而引起，根据有机磷农药和氯磷定直接反应生成无毒的酯化物，氯磷定注射液可以口服［1 、2］，我们进行了此项研究。在抢救有机磷农药急性中毒的患者时，要同时做到：①尽早用足量的氯磷定注射液阻止胃内毒物的继续吸收，阻止血液中的游离有机磷农药和胆碱酯酶结合；②尽早加速磷酰化胆碱酯酶的脱磷酸化，恢复胆碱酯酶的活性；③防止中间综合症的发生。张力等研究发现有机磷农药中毒患者的死亡有20%与洗胃不彻底有关［3］。即使中毒后30min内洗胃也只能排除毒物的31%。蒋初华发现，急性有机磷中毒反跳的发生也与洗胃不彻底、胃皱壁毒物的残留有密切的相关性［4］。另有研究发现，口服AOPP患者，首次彻底洗胃数小时胃内仍有大量农药成分，其含量与血浆中农药含量呈正相关，这与有机磷农药自胃肠吸收入血后，在胃肠道发生再分泌，形成“胃肠道-血-胃肠道”的循环有关［5］。此时分泌的有机磷农药往往为氧化剂，即增毒型，这些物质再经胃肠道吸收，使病情出现反跳，救治难度增大，导致病死率增高。我们对48例对照组患者行再次洗胃时也发现，有2例(8.7%)洗出物含乳白色黏稠状液体，具有剧烈蒜味者8例(34.3%)，而且胆碱脂酶较入院时均有下降，其中有3例(13%)急性有机磷农药中毒者由中度中毒转为重度中毒，并出现中间综合征［6 7］。由此可见及时有效清除胃肠道毒物，防止其再吸收是治疗有机磷农药中毒的关键之一。Bleecker等发现，中间综合征发生时，患者红细胞胆碱脂酶活力严重持续地受到抑制，胃液中农药原形和尿中代谢产物排泄缓慢。以上原因均能使血液中有毒物质的浓度在一定时期内保持在一个相对较高的水平，不利于胆碱脂酶的复活，降低胆碱脂酶复能剂的效果，从而增加了呼吸衰竭、中间综合征等并发症的发生，增加了患者住院时间、经济负担及死亡率。氯磷定注射液在胃内的酸性环境下是稳定的，将PH3.5、3.9、4.3的20%氯磷定溶液经120℃灭菌15min,降解率为4%［8］，氯磷定是吡啶甲醛肟的季铵盐，季铵盐在体液中解离度较高，形成带正电荷的阳离子，在胃内不易吸收，因此明确了氯磷定注射液口服的可行性。而急性有机磷农药中毒通过肝肠循环再吸收的毒物毒性更强，因此持续清除胃肠内毒物是必要的。我们也发现治疗组无1例胆碱脂酶较入院时下降，二次洗胃时也未嗅到有机磷蒜味。而且治疗组的中间综合征的发生病例数、死亡病例数和阿托品的用量均较对照组减少，胆碱脂酶恢复时间和住院时间均较对照组缩短。由此可见早期胃内足量灌注氯磷定注射液治疗不仅可以避免一次洗胃不彻底及留置胃管多次洗胃给病人造成的不适，又可以有效阻止毒物的吸收、再吸收，起到了“肠道透析”的作用，可部分替代血液灌流的作用，显效明显，值得推广。
参考文献
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[2] 顾学裘.药物制剂注解.北京：人民卫生出版社，1983：354.
[3] 王吉耀. 内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：1139.
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[8] Casareff LJ and Doull J:Toxicology,P.424,Macmillian Publ.co.1975.
