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摘要：目的：探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式。方法：对剖宫产术后再次妊娠66例分娩方式及结局进行回顾性分析。结果：66例中阴道试产成功36例，手术产30例，同时行绝育手术25例，再次剖宫产（RCS）的产后出血量、严重粘连比同期首次剖宫产（PCS）及剖宫产术后阴道分娩组高，平均住院天数长，差异有显著性（P42周11例，距上次剖宫产时间1年4个月至16年，其中2检验，以P[１]，本资料45.45%。我国疤痕子宫再次阴道分娩成功率为35%~92%[２]，本资料为78.26%。据国内文献报道，VBAC子宫破裂发生率为1.1%[３]。本组资料无子宫破裂发生。VBAC组产后出血量RCS组比较有显著性差异（P>0.05）。笔者认为符合试产条件者，严密监护下阴道试产是安全的。本资料与文献[４]报道相符。
随着产科模式的转变，大力提倡自然分娩，而不是“一次剖宫产，次次剖宫产”，对于剖宫产术后再次妊娠阴道试产病例的选择是分娩成功的关键。笔者认为试产条件为：①无骨盆狭窄，胎儿体重2年以上；③前次剖宫产术后切口愈合好无感染，超声提示子宫下段前壁完�好无损�，瘢痕厚度达0.2～0.4cm以上；④无妊娠合并症及并发症；⑤前次剖宫产指征不存在；⑥宫颈成熟良好，无头盆不称；⑦医院具备随时手术、输血和抢救条件。对于决定试产者应由专人负责严密观察产程进展及胎心变化，及时发现胎儿窘迫，先兆子宫破裂。子宫破裂是剖宫产术后再次妊娠阴道试产过程中最严重的并发症，如果出现子宫疤痕处压痛或肉眼血尿均应考虑先兆子宫破裂而改剖宫产。笔者认为只要产程中仔细观察，及时发现先兆子宫破裂的症状，阴道试产并不增加子宫破裂发生率，本资料无子宫破裂发生。目前对于缩宫素的使用尚无定论，应慎用。试产时间是有效降低先兆子宫破裂发生率的重要因素之一，产程超过12h者视为失败。
本资料RCS组的产后出血率、严重粘连及切口乙级愈合的发生率均较PCS组高，产后出血、平均住院天数RCS组比VBAC组长。产后出血发生率高的原因：①胎盘附着于瘢痕处易发生粘连和出血[１]；②瘢痕所致的子宫切口弹性差引起切口撕裂；③子宫瘢痕影响子宫收缩力；④瘢痕所致的子宫破裂。第一次手术方式、缝合技术、切口位置的选择、切口愈合情况、再次妊娠胎盘附着部位，都对再次剖宫产术中出血起决定性的作用[５]。手术后发生粘连的主要原因是组织缺血，缝线造成的异物反应。因术后盆腔粘连，血管曲张等因素，使再次剖宫产的危险性大大增加。为了降低再次剖宫产应从以下几方面做起：①改变产科医生对再次剖宫产的趋向性；②严格掌握PCS的指征，提高PCS手术技巧，切口位置的选择适当，防止腹腔严重粘连；③做好宣传工作，指导产妇术后严格避孕，剖宫产术后再次妊娠的时间至少应距前次妊娠间隔3年[６]。预防两次妊娠时间过密，瘢痕愈合不良引起的子宫破裂及出血而危及母婴生命，确保母婴安全。
参考文献：
［1］ �程志厚.�剖宫产及相关问题［Ｍ］.北京：北京出版社，1992：55．
［2］ �林国翘.�剖宫产术再次妊娠的产科处理［Ｊ］.实用妇产科杂志，1998，12（1）：22．
［3］ 王旅萍，代雪莹，朱新红. 剖宫产术再次妊娠的产科处理［Ｊ］.中华妇产科杂志，2002，37（9）：559-560．
［4］ 董利．剖宫产后再次妊娠268例分娩方式探讨［J］.中国妇幼保健，2006，21（6）：1491-1492
［5］ 隗洪进，隗伏冰，叶玲. 再次剖宫产术中出血的临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：413-414．
［6］ 蒋英，王淑珍. 再次剖宫产时对原子宫切口愈合情况相关因素分析［J］.实用妇产科杂志，2006，22（7）：430-432
(收稿日期： 2007-05-21)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
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