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【摘要】目的提高对急性硬膜外血肿的认识及选择最佳的治疗方法｡ 方法总结分析32例急性硬膜外血肿在CT引导下进行锥颅抽吸血肿､尿激酶溶解血肿的临床治疗过程｡结果30例锥颅后痊愈,2例经过手术治愈｡结论急性期硬膜外血肿(血肿量适中者),采用锥颅､溶解的方法,具有微创､安全､高效的特点,是一种不可多得的治疗方法｡
【关键词】急性硬膜外血肿;锥颅;尿激酶溶解
急性硬膜外血肿是神经外科的一种常见病､多发病,病因复杂,起病急骤,病情发展非常迅速,治疗方法多种多样,治疗效果差异较大,如果处理方法不及时､正确,患者的致残率､致死率均非常高｡我院神经外科自2001年1月至2006年6月,共收治各种外伤所致的急性硬膜外血肿240余例,其中采用头部螺旋CT引导下锥颅抽吸血肿､尿激酶溶解血肿治疗32例,取得了很好的疗效,现报告如下｡
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1一般状况施术总计32例,其中男22例,女10例,年龄12～65岁,平均38岁,60岁以上4例｡
1.1.2意识状态及主要临床表现GCS评分:6～8分2例,9～12分8例,13～15分22例｡主要临床表现:头痛､呕吐24例,单手握力弱4例,轻度单瘫4例,左侧轻偏瘫3例,右侧轻偏瘫5例｡
1.1.3头部CT表现出血部位:颞部12例,额颞部8例,额顶部6例,颞顶部4例,顶枕部2例｡施术选择血肿量:20～30 ml 20例,30～40 ml 10例,>40 ml 2例｡全部患者头部CT所示均无明显中线移位｡
1.2手术适应证患者伤后36～72 h,经过系统应用脱水剂､止血剂及支持､对症治疗,患者意识清晰或无明显进行性意识障碍加重,回答问话准确,能够配合查体,无严重的临床症状及定位体征,头部CT监测显示血肿量比较稳定,具有轻､中度占位效应者｡
1.3手术方法
1.3.1麻醉方法此组患者全部采用局部浸润麻醉,以利于术中及术后随时观察双侧瞳孔､意识状态､言语及肢体功能等病情变化｡
1.3.2操作方法在头部CT引导下,根据血肿的部位及最厚层面,在避让开重要的大脑功能区及重要血管的情况下,选择不同的脑表位置入路锥颅､置引流管,并且抽吸出部分血肿,随后根据CT血肿量的大小及抽吸出血肿的多少,一般情况下,首次将尿激酶2～4万U溶于2 ml生理盐水中,注入血肿腔,待夹闭6～12 h后,打开引流管充分引流,然后复查头部CT,视血肿溶解情况,再行抽吸血肿,若残留血肿量较多,必要时重复溶解1～2次,即能基本吸出血肿,从而达到解除脑组织严重受压迫情况｡
2结果
2.1治疗结果总结本组患者32例,其中26例进行1次性锥颅､溶解,术后1周多次复查头部CT,血肿基本吸收(原血肿量2/3以上),术后1～2周复查头部CT,大多数患者血肿完全吸收;4例在1周内行第2次尿激酶溶解,1～2周后复查头部CT,血肿也基本吸收;2例因症状加重,出血量增加而开颅手术清除血肿,术后常规治疗后痊愈出院｡
2.2随访结果本组32例中24例获得随访,其中16例随访3个月,6例随访6个月,2例随访12个月以上｡按日常生活能力(ADL)为标准,ADL 一级20例,ADL二级4例｡
3讨论
3.1手术时机的选择有人认为,急性硬膜外血肿的患者,意识障碍等临床症状不明显,CT示幕上血肿量[1],降低了致残率,提高了治愈率及生存质量,收到了良好的效果｡
3.2有关年龄及血肿量以往有人认为,急性硬膜外血肿,其血肿量幕上>40 ml,幕下>10 ml即应开颅手术清除血
肿｡一般来说,年龄越大,吸收能力越差,越应尽早手术治疗｡然而,本组患者有4例在60
岁以上,且出血量>�40 ml,采取急性期溶解治疗效果良好｡这是因为大多数老年性患者,存在着不同程度的动脉硬化性脑病,自身脑萎缩比较明显,而脑动脉硬化､颈椎病性动脉管腔狭窄等导致脑血流减少,脑脊液分泌减少等,这样就自然造成了颅内容物相对减少[2]｡所以老年性患者尽管出血量较多,仍然无明显的高颅压症状,更无明显的中线移位,并且能够较长时间保持着意识清晰｡因此,在头部CT日益普及的今天,在密切动态观察病情的情况下,采取个体化治疗方案,应用本疗法效果将更为理想｡
3.3再出血的防治在本组32例患者中,应用尿激酶溶解过程中再出血2例,虽然再出血率很低,但也应引起高度重视,采取一切措施预防再出血的发生｡首先要严格掌握手术适应证,出血在36～72 h后,反复复查头部CT,确保出血已经稳定;其次要注意尿激酶的用量及在血肿腔内的保留时间,用量过大或保留时间过长则易发再出血｡因此,在血肿溶解过程中随时复查头部CT,密切观察病情变化,若出现意识障碍加重,头部CT证实有进行性出血倾向的患者,应急诊行开颅手术清除血肿｡本组2例再出血患者,经过及时手术清除血肿､术后综合治疗,疗效满意,痊愈出院｡
本文回顾了近几年来本院对急性期硬膜外血肿采取锥颅､溶解方法的治疗体会｡此方法体现了现代神经外科微创､安全､高效的特点,在头部CT日益普及的今天,为基层医院提供了一种不可多得的治疗方法｡
参考文献
1勾俊龙.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析.中华神经外科杂志,2003,19:149-150.
2黎景光.老年人慢性硬膜下血肿误诊分析早期诊断.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:278.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
