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【摘要】 目的 对首次急性心肌梗死(AMI)发生前24 h、24~48 h、>48 h有无发作过心绞痛的患者的临床状况及近期预后进行评价。方法 158例AMI患者分为缺血预适应组46例，其中24 h内发生心绞痛11例，24~48 h内发生心绞痛6例，>48 h发生心绞痛29例；非预适应组112例；两组基本临床情况相似。结果 心肌缺血预适应组比非缺血预适应组心肌梗死范围小(P48 h发生心绞痛AMI的梗死面积、CPK、LDH、AST峰值、心脏事件发生率与对照组无显著差异，二者心律失常发生率未见显著差异。结论 首次急性心肌梗死前48 h以内发作的心绞痛对AMI心肌具有明显的保护作用，其机制可能与心肌缺血预适应有关。�
【关键词】缺血预适应；急性心肌梗死；心绞痛
大量的实验研究表明，短暂地心肌缺血可使急性心肌梗死面积减少，这种被冠之预适应的现象在犬、鼠、兔、猪等动物中被得到证实[1]。临床研究表明，预适应在PCI及CABG中起着重要的作用[2，3]，并证实急性心肌梗死前多次反复发作不稳定心绞痛，可使心肌处于缺血预适应状态。为此，本研究就心肌缺血预适应对首次AMI的临床影响进行探讨。�
1 资料与方法�
1．1 对象 选择1998年1月至2006年4月本院住院的首次急性心肌梗死患者158例。�
1．1．1 心肌缺血预适应组 指首次AMI前24 h内，24~48 h内，48~72 h内发生一次以上胸骨后或心前区疼痛持续10~30 min，有典型心肌缺血的心电图表现，其AMI有典型ST-T演变过程及病理性Q波形成的心电图表现，连续三次心肌酶呈进行性增高，其峰值比正常增高2倍以上。共46例，其中24 h以内有心绞痛者11例，男7例，女4例，平均年龄62．73岁；24~48 h以内有心绞痛者6例，男1例，女5例，平均年龄64．2岁；48 h以外有心绞痛者29例，男22例，女7例，平均年龄60．65岁。�
1．1．2 非心肌缺血预适应组(对照组) 指首次AMI前无心绞痛或其他心肌缺血证据，共112例，男77例，女35例，平均年龄60．65岁。�
1．2 观察指标 ①18导联(包括Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，avR,avL,avF,V1~V9,V3R，V5R)中以有 ST-T抬高的导联为心肌缺血导联，有病理性Q波的导联为心肌梗死导联，分别计算心肌缺血与心肌梗死导联占18导联的百分数，以此作为心肌缺血、心肌梗死的面积；②心肌酶测定：于患者入院后即刻、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h分别取静脉血测定心肌酶(CPK、LDH、AST)，测出各酶谱的峰值；③严重心律失常是指短阵或持续性室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)、心房颤动(AF)、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)(包括二支阻滞在内)；④按照Framingham的CHF诊断标准及HYHA心功能分级，出现Ⅱ度、Ⅲ度心力衰竭；⑤住院期间的心源性休克及心源性死亡率。�
1．3 统计学方法 各组资料均以均值±标准差(x±s)表示，以t检验及χ2检验进行分析。�
2 结果�
2．1 AMI范围的比较 见表1。�
2．2 AMI心肌酶谱峰值的比较 见表2。�
2．3 严重心律失常发生率比较 见表3。�
2．4 心脏事件发生率的比较 见表4。�
3 讨论�
Murry等[1]发现并提出心肌缺血预适应现象后，已成为冠心病领域的研究热点。多数学者研究认为缺血预适应对心肌起到一定的保护作用[4]。然而Murry等[5]对犬模型的研究发现，持续缺血间隔从5 min延长到120 min，其缩小MI范围从92%到54%。即缺血预适应对心肌的保护作用也不是绝对的，具有时效性。许多临床资料也表明，AMI前短期发作的心绞痛具有预适应作用[6]。�
从本研究观察的病例发现，首次AMI发病前48 h以内有心绞痛者，MI范围明显缩小，CPK升高的峰值较低，心力衰竭、休克及死亡率均较对照组降低，而48 h以上发生心绞痛的AMI患者，各项观察指标与对照组无明显差异，这说明，AMI前短期内发生的心绞痛能使MI的范围缩小，从而改善了住院患者的预后，而AMI前远期发生的心绞痛，对缩小MI的范围、改善AMI的预后无明显作用；然而笔者却未发现对心律失常的保护作用，这与动物实验结果不同[4]，其原因不明。尽管心绞痛对AMI患者心肌保护作用的时间过程与缺血预适应中的相似，但该效应可能代表一种适应性过程，其确由缺血预适应所致尚需更进一步的证实。�
参考文献
［1］ Murry CE,Jennings RB,Rerimer KA.Preconditioning with ischemia:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium.Circulation,1996,75:1124.�
［2］ Deutsch E,Berger M,Kussmanl WG,et al.Adaptation to ischemia during percutaneous transluminal coronary angioplasty:clinical,hemodynamic and metabolic feature.Circulation,1999,82:2044.�
［3］ Yellon DM,Alkhulaifi AM,Pugsley WB.Preconditioning the human myocardium.Lancet,1999,342:276.［4］ 李玉光，张元春，张群英.缺血预适应处理和α1-受体激动剂对兔缺血心肌保护作用的实验研究.中国心血管杂志，1997，27(2)：76.�
［5］ Murry CE,Richard VJ,Jennings RB,et al.Myocardial protection is lost before contractile function recorers from ischemic preconditioning.Am J Physicol,2005,260:796.�
［6］ Hirait T,Fujita M,Yeshida N,et al.Importance of ischemic preconditioning and collateral circulation for left ventricular functional recovery in patients with successful intracoronary thrombolysis for acute mycardial infarction.Am Heart J,2003,126(4):828.�
