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=【摘要】抗凝治疗的现状、进展，以及在心血管疾病中的广泛应用。新指南在抗凝治疗方面的更新。 【关键词】抗凝治疗；心血管疾病；希美加群；新增的抗凝药物
作者单位：450006河南省郑州市卫生监督局血栓栓塞是许多心脏病的发病基础，也是它们的重要并发症。心脏病患者都有抗凝治疗的指症，而且目前需要进行抗凝治疗的患者正在不断增加。常用的抗凝剂有肝素和华法令。临床上正在使用的还有几种抗血栓和抗血小板制剂，包括氯吡格雷和糖蛋白(GP)IIa /IIIb受体拮抗剂。
半个多世纪以来，华法令一直是临床上唯一可用的口服抗凝药物。虽然其确实有效并且有广泛的适应证，但这种药物也明显存在不足。所以，一种新型抗凝药物的研制成为临床上的迫切要求。
1心血管疾病中发生栓塞和卒中的危险因素
抗凝治疗前，应根据栓塞和卒中发生的危险程度对患者进行分类。这些危险因素包括：年龄、既往卒中史、高血压、糖尿病、心衰等。对于老年或伴有危险因素者，尽早进行抗凝治疗具有特殊意义。
2肝素在抗凝治疗中的应用
在心血管疾病中，肝素应用于不稳定型心绞痛(UA)及非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)的抗凝治疗，ST段抬高性心肌梗死(STEMI)溶栓辅助抗凝治疗，介入治疗中和介入治疗后的抗凝治疗。
2�1肝素抗凝治疗用药指导原则普通肝素的主要监测指标是APTT。即APTT达到正常对照值的1�5～2�5倍。第一次APTT的测定在首次静脉注射肝素后6 h进行。低分子肝素对临床情况稳定、无并发症的患者，按体重给药时，不需要做监测。
2�2肝素抗凝治疗的副作用对于肝素过量或危及生命的出血，肝素诱发的血小板减少症，骨质疏松症，皮肤损害。
3华法令在抗凝治疗中的应用
华法令对于心房纤颤，深静脉血栓或肺栓塞，预防静脉血栓栓塞，换瓣术后的抗凝治疗具有重要意义。20世纪90年代初的多个大规模临床实验已经确立了华法令在抗凝治疗中的地位。华法令明显降低了高血栓栓塞性疾病患者的卒中发生率，提高了患者的生命质量。
3�1华法令抗凝治疗用药指导原则和合理强度高血栓栓塞风险患者除有明显出血风险外，均应接受华法令抗凝治疗。华法令抗凝治疗的目标应使国际标准化比率(INR)达到2�0～3�0。因为＜2�0卒中危险性明显增加；＞3�0血危险性增出加；＞4�0则危险性急剧增加。
3�2华法令抗凝治疗的局限性
3�2�1治疗窗窄：剂量过大，出血危险性增加；剂量不足，不能发挥良好抗凝效果且栓塞危险性增加。
3�2�2需要较频繁的血液监测，并根据其结果调整剂量，增加了患者思想和经济上的负担。
3�2�3与多种食物(包括乙醇)或药物间存在相互作用，可加大或减少华法令的抗凝强度，造成剂量反应关系的无法预测。
3�2�4起效慢，半衰期长。故急性情况时需与其他抗凝药物如肝素重叠使用，需停药时药物作用消失缓慢，这些大大影响了临床应用。
3�3华法令抗凝治疗的并发症
3�3�1出血分为轻微出血(包括皮肤出血点、鼻出血和血尿)和严重出血(包括胃肠道出血和颅内出血)。其主要影响因素是抗凝强度和抗凝时间。
3�3�2其他不良反应皮肤坏死，其发生率低。也可出现在蛋白C或S缺乏的患者。常发生在起始3～8 d。只要从小剂量开始服用华法令，多可预防其发生。
3�4华法令出血的处理
3�4�1停用华法令；
3�4�2输新鲜血浆200～400 ml.
3�4�3需用维生素K1拮抗。
4新药ximelagatran(希美加群)
华法令由于上述缺点在心血管疾病的应用受到了一定限制，而新药ximelagatran�避免了华法令的许多缺点，正受到越来越多的关注。ximelagatran是目前国外已研制出新型抗凝药物�直接凝血酶抑制剂，于2004年6月在德国首次上市，其第一个适应证为：在择期进行的髋关节或膝关节置换术中用于预防静脉血栓栓塞事件的发生，其他的适应证正在审批中。
4�1ximelagatran的药理学特点Ximelagatran口服经胃肠道吸收后，迅速转化为活性形式即美拉加群。美拉加群是凝血酶活性位点的竞争性抑制剂，可直接竞争性抑制游离的及与血凝块结合的凝血酶，其作用是可逆的。Ximelagatran口服吸收生物利用度高，服药后2~3 h便可达到血浆最高浓度，血浆半衰期平均为3 h,并且不受患者体重、年龄、性别或种族的影响。除红霉素可增加其两倍吸收外(但出血危险性并未因此增高)。无药物及食物间相互作用。故无需进行血液监测和剂量调整。
4�2Ximelagatran的应用前景系列研究已经证实，固定剂量的Ximelagatran(36 mg�2次/d)与调整剂量的华法令(INR2�0~3�0)预防全身性栓塞事件同样有效，但出血总发生率Ximelagatran低于华法令，这体现了Ximelagatran在抗凝治疗中的优越性ACCP指南以1A证据提出：对于合并静脉血栓栓塞(VTE)危险因素的内科患者，包括心肌梗死、缺血性脑卒中、癌症、长期卧床、心衰或严重肺疾病，均应预防性应用低分子肝素。低分子肝素在指南中的地位不断升高。研究荟萃分析显示，综合有效性和安全性后，低分子肝素优于普通肝素。对于接受(GP)IIa /IIIb受体拮抗剂治疗的中高危NSTE ACS患者，推荐使用低分子肝素抗凝治疗，而不是普通肝素。接受PCI的UA或NSTEMI患者可使用低分子肝素取代普通肝素。接受PCI的STEMI患者，也可考虑使用低分子肝素取代普通肝素。
参考文献
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