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【摘要】目的:探讨锁骨下静脉置管在急诊危重患者抢救中的实用意义。方法:对2008年10至2010年3月,我科急诊抢救的43例危重患者行右锁骨下静脉穿刺置管进行液体、药物输入。结果:经临床护理观察和追踪,穿刺管入颈内静脉1例,穿刺针眼渗血2例,无脱管、血气胸、导管堵塞及空气栓塞等并发症发生。结论:锁骨下静脉穿刺置管在急诊危重病人抢救中安全、实用、熟练的穿刺置管技巧,精心的观察、护理可以避免或减少并发症的发生。�
【关键词】锁骨下静脉置管;急诊;危重患者;应用�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.105文章编号:1006-1959(2010)-08-2084-01�
The Application and Practice of Subclavian Vein Catheterization in the Rescue of Critical Illnesses in Emergency DepartmentZHANG Bang-qun,ZHAI Cheng-shunEmergency Department,Guangdong General Frontier Defense Hospital,Shenzhen,Guangdong 518029�
【Abstract】Objective:To discuss the practical meaning of subclavian vein catheterization in the rescue for critical ill patients in emergency department.Methods:Between October 2008 and March 2010,43 cases of critical illnesses in our department were given the fluid and drug infusion through right subclavian vein catheterization.Results:Clinical nursing and follow-up showed no complications of extubation,hemothorax,pneumothorax,tubular obstruction or air embolism except that 1 case of catheterization was wrongly put into the jungular vein,hemorrhage was found in the acupuncture site in 2 cases.Conclusions:Subclavian vein catheterization is a safe and effective method for drug and fluid injection in the rescue of critical illnesses.Sophisticated catheterization skill,delicate observation and nursing can avoid or reduce the occurrence of its complications.�
【Key words】Subclavian vein catheterization;Emergency;Critical ill patients;Application
锁骨下静脉穿刺置管可快速补液,留置时间长,作为病人的静脉输液通道、营养支持通路,可同时测量中心静脉压,是抢救危重病人的理想方法��[1]�。2008年10月至2010年3月,我科对43例危重症急救患者行右锁骨下静脉穿刺置管术,及时、有效地保证了急救药物及液体的输入,现将其体会总结如下。�
1.资料与方法�
1.1一般资料:本组行锁骨下静脉置管的43例危重患者,其中男性23例,女性20例,年龄17~82岁,平均52岁。43例患者中,突发呼吸心跳骤停11例,重度颅脑外伤8例,失血性休克6例,心力衰竭5例,急性中毒4例,呼吸衰竭3例,尿毒症2例,严重血气胸2例,大面积烧伤2例。�
1.2方法:�
1.2.1物品准备:广东佛山百合医药公司生产的中心静脉穿刺置管包一个、生理盐水20ml、3M透明敷贴一个、棉签、肝素盐水25U/ml。�
1.2.2体位:病人去枕平卧位,头部转向对侧,上肢紧贴躯干,穿刺侧肩下垫一小枕约5～6cm厚,使锁骨向上突出便于穿刺。锁骨中点下1cm处为穿刺点。有严重呼吸困难不能平卧的患者,可予半卧位或坐位穿刺置管��[2]�。�
1.2.3步骤:常规消毒铺洞巾,用2%利多卡因5ml局麻,进针方向与胸骨纵轴约呈45°角,与胸壁约呈15°角,进针方向指向胸锁关节,缓慢进针约3cm~5cm,见抽出暗红色血液停止进针,先置导丝,后置入中心静脉留置导管,长约12cm~15cm��[3]�。导管用缝线固定,导管末端接肝素帽并旋紧,见回血后即连接输液装置进行输液治疗。�
2.结果�
43例患者急诊置管后,除了1例穿刺管入颈内静脉,拍片后重新调整了位置,2例穿刺针眼渗血,沙袋压迫止血外,未发生脱管、血气胸、导管阻塞及空气栓塞等并发症发生,安全、及时有效地保重了急救药物及液体的输入。�
3.讨论�
3.1在抢救急诊危重患者时,及时建立静脉通路,是保证抢救治疗成功的重要环节,而危重患者往往处于循环差或循环衰竭状态,四肢浅静脉充盈度差,穿刺难度大,反复穿刺既增加患者的痛苦,又延误抢救时机。多年来,急诊科常规是用静脉留置针建立静脉通道,但因留置针相对钢针较粗,质地柔软,对患者血管条件及护士穿刺技巧要求较高,若患者浅静脉血管条件差,则常因反复穿刺而延误了抢救时机。而锁骨下静脉位置相对固定,不易发生移位,即使在血容量明显不足时也不容易塌陷,有利于穿刺。�
3.2和常规静脉留置针输液相比,锁骨下静脉置管在急诊危重患者的抢救治疗和护理中均表现出了更好的优越性。①能快速补液,满足机体对循环血容量的需求。我科常用16G直径的中心静脉导管进行置管,速度为46～52mL/min,500mL液体可在10min滴入体内,2h可入5000mL液体��[4]�,对于需短时间内输入大量液体以纠正休克、细胞严重脱水等循环血容量明显不足的患者,锁骨下静脉置管能多通路快速补液,扩充循环血量。②能同时监测中心静脉压,更好地指导临床输液。怀疑有效血容量不足,休克或心功能不全患者,锁骨下静脉置管可进行简便的血流动力学监测,从而指导临床输液。③对血管的刺激性小。短时间内需要大量输液,或静脉用药频繁、药品种类多、持续时间长,且有可能对血管产生刺激作用时,采用静脉置管则更为合理。因为锁骨下静脉管径粗,血流量较大,能更快地稀释进入血管的药物,从而减轻药物对血管的刺激,减轻患者因刺激性药物导致的静脉炎性反映。④不受患者四肢条件的限制。周围静脉穿刺困难(如高度浮肿、大面积烫伤、烧伤等),但必须长期静脉用药者;四肢有骨折或开放性伤口,不能在患肢建立静脉通道的;患者意思不清,躁动不安以及其它原因难以建立外周循环通路的患者,往往增加了很多限制,增加了护士操作的难度。而锁骨下静脉置管则不受患者四肢条件的限制。⑤护理方便,减轻了护理工作量。锁骨下静脉置管后留置时间长、容易消毒护理、不容易被污染、不影响患者的颈部和四肢活动,可最大限度减少反复穿刺给患者带来的痛苦,减轻了护理工作量。护士也可有更多的时间观察病情,照顾患者,让患者得到更好的护理。⑥为危重患者下一步进入专科治疗提前创立了条件。锁骨下静脉置管术是目前临床科室普遍开展的技术。我院临床科室主要是请麻醉科进行锁骨下静脉置管,这往往会耽误患者的抢救治疗,危重病人在急诊科完成置管,送入专科后能迅速、快捷的满足临床持续输液治疗的要求。�
3.3锁骨下静脉置管虽然在抢救和治疗上发挥了重要的作用,但它毕竟是有创伤的输液方式,故应严格掌握适应证和禁忌症。严格无菌操作,准确掌握解剖位置,防止置管不当引起气胸、血胸等严重并发症的发生。置管成功后,严密观察穿刺部位有无渗血、渗液,定期消毒预防感染。正确掌握封管技术,严防封管不当造成凝血堵管,严防导管打折、导管脱出、空气栓塞等并发症的发生��[5]�。�
3.4中心静脉穿刺置管有多条途径,但锁骨下静脉是在危急情况下容易穿刺成功的几条大静脉之一,解剖标志明显,即使是严重外伤或危重病人也易于识别,且不影响气管插管及人工呼吸,置管后不影响病人活动,便于护理。因此,笔者建议急诊危重病人抢救时,锁骨下静脉置管可以作为建立辅助静脉通路常规。护士在患者肢体建立外周静脉通路,急诊医生对患者进行锁骨下静脉置管,成功后根据情况决定是否继续保留外周静脉通路,从两方面更好地保证了患者静脉通道的建立,保证了液体、急救药品及时、有效的输入。
参考文献�
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[4]唐佳莹.中心静脉置管术在ICU中的应用与体会.现代中西医结合杂志,2009,18(2):173-174.�
[5]岑桂珍,岑桂莲.锁骨下静脉置管在内科临床护理工作中的应用.护理实践与研究,2009,6(1):75-76.�
