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医院感染不容忽视,引起医院感染的微生物种类繁多,包括病毒、细菌、真菌、立克次氏体、分枝杆菌及寄生虫等,其中细菌是院内感染的重要病原微生物以金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、无芽孢厌氧菌等为多见(在最常见的病原菌中,革兰阴性杆菌已取代原来主要病原性革兰阳性球菌,革兰阴性杆菌和假单胞菌约占医院内感染的60%~65%)。目前我国每年大约有500万患者出现医院感染,每年造成的额外医疗费用约100亿元人民币,在美国医院感染的发生率在5%~10%,每年造成的额外的医疗消费约为175~350亿美元[1]。除了经济上损失以外,更严重的是给患者带来巨大的危害。因此,如何控制医院感染,已成为当前中外医院管理中的一大重要课题。医院感染的发生包括三个重要环节,即传染源,传播途径,易感人群。每个环节都和微生物有着极其密切的关系,医院感染的发生主要有两种类型,即外源性感染和内源性感染,要对不同类型的感染作出正确的诊断,必须进行微生物学检查。因此微生物学的诊断、鉴测、消毒灭菌效果评价及抗菌药物的合理使用等方面具有重要作用。下面就几个问题作一下概述。
1 对各种临床标本作出正确病原学分析
医院感染是病原微生物在院内的特定环境所形成的感染方式和途径不同,医院感染的病原微生物包括细菌、病毒、真菌、立克次氏体、分枝杆菌和寄生虫,目前细菌培养鉴定技术不断丰富,仪器设备日趋先进和完善,给病原学鉴定提供有力证据,随着对医院内感染研究的日益深入,其内容必将愈加广泛和深入。由于抗生素的不合理使用以及激素免疫抑制剂的广泛应用、放化疗和介入治疗的开展,再加上消毒灭菌技术使用过程中存在的问题,由此引起院内感染的细菌种类也不断发生更迭,为此,及时了解医院内感染病原菌属种的变迁以及细菌对药物敏感的变化,无疑对控制院内感染具有一定意义。
2 引起医院感染的病原微生物在感染部位的分布
见表1。
表1
引起医院感染的病原菌在人体各部位的分布情况表(%)
感染部位凝固酶阴�性葡萄球菌凝固酶阳�性葡萄球菌非D群�链球菌肠球�菌大肠�杆菌克雷�伯氏菌变形�杆菌假单�胞菌沙雷�氏菌肠杆菌其他总计
泌尿道0.71.10.35.212.03.41.63.94.50.93.637.7
外科4.11.31.42.74.01.41.01.91.60.36.826.5
下呼吸道1.60.11.00.21.21.81.00.91.60.45.915.7
皮肤1.90.30.20.40.50.3-0.30.4-1.55.8
血液0.50.30.20.30.60.40.20.10.3-0.73.7
妇科0.1-0.20.20.30.1-0.1-0.11.12.1
上呼吸道0.2---------1.01.2
消化道---0.10.30.1----0.71.5
心血管0.40.1---0.1----0.41.0
其他0.70.30.50.40.30.10.50.50.60.30.95.1
总计10.23.54.39.519.27.74.37.79.02.022.6100.0
3 细菌耐药性的监测
人类通过不断研究、生产新的灭菌药物来对付微生物日
益复杂的耐药性,近年来由于抗菌药物广泛的甚至不合理使用使得细菌的耐药性日益严重和复杂。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA或OR-SA)发展极为迅速,在美国1975~1991年MRSA有2.4%上升到29%,在我国更为严重,约为50%[2]。耐万古霉素肠球菌(VBE)亦成为我们面临的一大威胁,在美国一般病房及ICU,从1989~1993年普通病增加到2%,在ICU增加到13%,耐青霉素肺炎链球菌(RRP)近年来日益增多,在某些国家达70%。耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)已出现,给治疗带来了严峻的考验。耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB)已引起医学界广泛关注。MDR-TB是指对两种或两种以上结核药物产生耐药的结核分枝杆菌,是由于结核分枝杆菌染色体相关耐药基因发生突变后积累相加的结果,在美国60年代即有MDR-TB引起医院感染的报告,目前已引起数十起医院感染的流行,在我国目前有600万结核患者值得我们重视。典型的分枝杆菌近年来引起数起医院感染,影响最大的一起发生于1998年引起的术后切口部
作者单位:130031长春医学高等专科学校(朱妍); 长春市传染病医院检验科(刘成)
位感染1 681例;系由龟分枝杆菌引起,表现了对数十种抗菌药物的耐药性,给治疗带来极大困难。真菌感染日益增多,真菌菌血症患者的死亡率在30%以上,产生超广谱β内酰酯酶的菌株不断增加(如大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等)因此对细菌耐药性的监测已成为一项重要任务摆在临床微生物工作者的面前。
4 对医院以及重点科室的环境和医护人员的手进行病原学监测
医护人员手的消毒在预防医院感染中具有重要作用。因此,定期对医护人员的手进行细菌学监测并要求达到卫生部颁发的标准:医护人员手的带菌情况根据在不同科室工作的要求应在5~15 CFU/cm3,当出现医院感染流行时,除对各种临床标本进行微生物学检查外,亦应对传播途径、医院环境以及隔离措施效果等方面进行微生物学检查和监测。
引起医院感染的病原菌可存在医护人员、患者也可存在于医院的环境中,因此,对医院感染发病率较高的科室或病房进行物体表面和空气的微生物学调查,如手术室、换药室、产房、婴儿室、ICU等进行环境微生物监测,并达到卫生部颁发的标准。在层流手术室空气中细菌数410CFU/√,一般手术室空气中细菌数≤200 CFU/m3 J。
5 对消毒灭菌效果进行生物指标监测
近年来发生数起重大医院感染事件均和消毒灭菌是否严格有关。医院中使用消毒灭菌的方法很多,如化学消毒法(如环氧乙烷、碘伏戊二醛、酒精等),物理灭菌法(如高压蒸气灭菌法)、干热灭菌、紫外线等;对于消毒灭菌效果的监测,使用的方法也很多如化学指示剂、压力表监测法、留点温度计法等,但最为可靠的方法为生物指标,即用某些特异的菌种作为指示菌,视其是否被杀死作为消毒灭菌的指标。如用嗜热脂肪芽孢杆菌(常用菌株为NCTCl0003或ATCC7953、SSIK31)作为压力蒸气灭菌的生物指示剂,应用枯草芽孢杆菌黑色变种(常用菌株为ATCC9372)作为紫外线杀菌的指示菌,应用金黄色葡萄球菌(常用菌株为ATCC6538、ATCC6538P)和枯草芽孢杆菌黑色变种(ATCC9372)作为化学消毒剂杀菌的指示菌。
医院感染已成为医学界瞩目的一大难题,我国医院感染的管理与监测工作的开展正日益完善,我国医院感染的发生率比发达国家高,滥用抗生素、免疫抑制剂的应用及激素类药的应用造成细菌耐药性的发生,消毒灭菌工作尚存在一定的问题。一次性医疗物品的使用和管理待完善,临床微生物的检查和监测任重而道远,通过广大医务工作者坚持不懈的努力,一定把我国医院感染的发病率降到最低水平,以解除广大患者不必要的痛苦,减少经济损失。
参 考 文 献
[1] Patrick K.Morray of clinical microbiology.1995.
[2] 美国临床实验室标准委员会(NCCLS)标准1997.
