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【摘要】 目的 探讨全直肠系膜切除术(TME)的合理实施及临床应用。方法 回顾性分析2008年11月至2009年6月年以来164例全直肠系膜切除术的直肠癌患者的临床资料。结果 164例中无手术死亡病例,Miles术23例,141例保肛, 141例吻合器吻合,保肛成功率86.9% (141/164),术后吻合口瘘2例,1急诊行结肠造瘘术，1例1个月后改行Miles术。无骶前大出血病例,术后近期排尿困难1例,近期大便失禁1例。术后16个月复发1例来院行再手术切除。结论
全直肠系膜切除术(TME)的合理实施可使手术病死率、术中大出血发生率降低,复发率降低,可有效保存盆腔脏器功能。�
【关键词】
全直肠系膜切除术; 直肠癌; 手术; 疗效
Clinical application of tota mesorectal excision in rectal cancer
CHEN Hong.Department of General Surgery Hulunbeier Hospital,Hulunbeier City,021008,China
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【Abstract】 Objective
To investigate the clinical application of the total mesorectal excision (TME) of rectal cancer.Methods The clinical data of 164 patients of rectal cancer who performed TME from November 2008 to June 2009 were analyzed retrospectively.Results
All patients achieved successful operation.23 accepted Miles operation,141 accepted sphincter saving resection. Anastomats were used in 11 patients, sphincter saving rate was 86.9%.2 patients occurred postoperative anastomosis leakage,1 paitent acceped emergency operation of colostomy at first and Miles operation 1 month later. There was no case with presacral hemorrhage.1 case with short-term dysuria and another case with short-term fecal incontinence.1 recurrent case underwent the second operation byway of Miles 16 months after the operation. Conclusion
TME can reduce the operative mortality and presacral hem orrhage in operation, prevent the local recurrence, and preserve the function of pelvic organ.�
【Key words】
Total mesorectal excision; Rectal cancer; Surgical operation; Effect
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直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一， 其发病率近年来有着迅猛增高的趋势 ，居消化道肿瘤第3位［1］多为中低位，手术切除为其主要手段。随着人们对生活质量要求的不断提高，低位直肠癌的外科治疗已从单纯追求手术的彻底性转向根治和生存质量兼顾。因此，外科手术既要做到尽可能地根治肿瘤，又要尽可能地保留肛门，维持盆腔脏器功能。为改善患者的生活质量，提高疗效。自上世纪80年代初Heald提出全直肠系膜切除术(total mesorectal exci-sion，TME)原则之后，直肠癌术后复发率明显降低。TME手术的效果已经得到公认［2］总结中科院肿瘤医院 164例应用TME技术的病例，探讨全直肠系膜切除术的临床应用。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
2008年11月至2009年6月，中科院肿瘤医院收治的164例直肠癌患者，男96例，女68例。年龄36~79岁，平均61.8岁。术前经腹盆CT和经结肠镜检查并活检病理确诊为直肠癌。肿瘤下缘距肛缘>8 cm 60例， 5~8 cm 36例， 3~5 cm 64例，肛管癌4例。按临床病理TNM分期：T��1N��0M��0 4例，T��2N��0M��0 21例，T��2N��1M��0 72例，T��3N��1M��0 67例。 病理类型：管状腺癌71例，粘液腺癌32例，乳头状腺癌58例，印戒细胞癌3例。手术方式：：Miles术23例， Dixon术式141例，应用吻合器141例，联合子宫切除1例。�
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，截石头低足高位，取下腹部正中切口左侧绕脐切口。探查无远处转移后，提起乙状结肠，切开乙状结肠左侧侧腹膜，注意勿损伤左腹下神经，切开乙状结肠系膜右侧腹膜，注意勿损伤右腹下神经。向上游离至肠系膜下动脉的根部，清除其周围淋巴结及脂肪组织后结扎切断［3］。向下切开返折腹膜，先进入直肠后间隙，在盆筋膜壁层和脏层的疏松结缔组织间隙(骶前间隙)直视下剪刀或电刀分离，直至肛提肌平面，并沿该间隙向直肠的两侧和侧前方扩展解剖至侧韧带，保护盆内脏神经丛和盆自主神经丛［4］。切开直肠前壁返折腹膜，在Denonvillier筋膜前方分离至前列腺平面或直肠阴道隔底部。进行保肛手术的距癌灶下约2 cm以远处用凯图闭合切断直肠，距肿瘤上缘10 cm处切断乙状结肠，移出标本，用吻合器吻合。�
2 结果�
全组164例TME手术均顺利，无手术死亡、骶前大出血病例，术后吻合口瘘2例， 1例急诊行横结肠造瘘术，1例1月后改行Miles术。保肛成功率86.9% (141/164)。切口感染4例，并发术后近期排尿困难1例，近期大便失禁1例， 3个月后肛门功能改善。所有病例均得到随访，术后16个月复发1例来院行再次手术治疗。�
3 讨论�
自从1982年Heald RJ等［5］提出的TME术应用于临床以来，直肠癌术后局部复发率已从12%~20%降至4%左右，现在TME作为直肠癌的金标准正被越来越多的人接受。传统的直肠癌手术骶前采用钝性分离的方法，在分离的过程中常导致直肠固有筋膜的撕裂，使位于直肠系膜内的肿瘤细胞脱落，引起术后局部种植性的复发。由于分离过程中解剖层次难以清楚的把握，术中易导致骶前静脉丛的撕裂，从而引起大出血;也易引起盆腔神经丛的损伤，导致术后性功能和排尿功能的障碍。另外传统的手术方式直肠肿瘤远端切缘与系膜切断在同一水平面，这样远端残留的系膜可能有转移的病灶，从而导致术后复发。Mcfarlane JK等［6］报道传统的手术方法加放疗、化疗， 5年复发率分别为25.0%和13.5%，而TME组为5%。虽然TME技术在降低直肠癌术后盆腔和吻合口局部复发率的作用方面目前尚有争议，但越来越多的人认为TME技术是直肠癌应该遵循的原则［6］。解剖学上认为直肠没有系膜，Heald等所谓的直肠系膜是指由盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织。直肠癌细胞沿系膜向远处播散超过沿肠壁的局部浸润，直肠癌患者既使直肠系膜内无淋巴结转移，亦常隐藏着癌细胞。钝性分离常导致直肠系膜切除不全，引起癌细胞局部种植和残留，术后易于复发［7］。关于直肠系膜的范围和构成至今仍有争议。直肠系膜广义上被理解为盆腔脏壁两层筋膜之间的直肠脏层筋膜包被组织。直肠系膜可有3个剥离层面：①在直肠固有筋膜内侧剥离，切除背后面直肠固有筋膜，选择性保留植物神经系统;②在植物神经外侧剥离，切除脏层筋膜和髂内血管鞘侧面直肠固有筋膜;③再向外打开膀胱侧腔，切除膀胱腹下筋膜(前面直肠固有筋膜)一层面，即直肠固有筋膜内侧剥离，切除背侧面或后面的直肠固有筋膜，而保留了所有植物神经系统［8-9］。直肠全系膜切除不仅仅指切除直肠后背方系膜，而应包括相应层面的环形完整切除。保证盆筋膜脏层的完整性是全直肠系膜切除术最重要的环节。TME易忽视也难掌握的部分是前系膜和侧系膜的切除。Denonvillier筋膜可以看作是直肠和泌尿系统的前方屏障，靠近该部位的中低位直肠癌易侵及筋膜下和筋膜内淋巴管，或通过其中小血管扩散至浆膜下前壁，因此从前方正确掌握层次剥离并完全切除直肠前系膜显得更加重要，可以保留盆腔自主神经，盆腔自主神经主要影响患者阴茎勃起、射精及排尿功能。从结果中可以看出，本组直肠全系膜切除术后患者在近期内仅1例复发，传统直肠癌根治术效果差，术后局部复发和转移20%~30%， 5年生存率只有23%~30%［10］，术后对性功能和泌尿功能具有较大的影响。在这层面进行分离可避免对下腹神经的损伤，从而减少直肠癌术后对膀胱功能的影响，本组仅1例术后近期出现排尿困难。Heald指出TME的手术原则［11］： ①直视下在骶前间隙中进行锐性分离;②保持盆筋膜脏层的完整无破损;③肿瘤远端系膜的切除不得少于5 cm，肠管切除距离肿瘤远端2 cm。目前盆腔低位订合器重建消化道，使用Moran三钉合技术将短结肠袋吻合至低位直肠或肛管［12］。根据直肠癌转移规律，按照上述原则可有效降低直肠癌术后的复发率，本组仅有1例术后16个月复发。应当指出的是，全直肠系膜切除术不是一种术式，而是一种理念和规范。直肠癌手术有多种手术方式，但全直肠系膜切除的理念和规范应贯穿于各种直肠癌术式之中，是直肠癌手术的灵魂［13］。不要片面地认为，TME即为保肛手术。Heald不但强调直肠系膜切除的彻底性，而且还要严格掌握保肛手术的原则。TME的合理实施可以适当增加保肛手术的比例，但TME绝不是保肛手术［14］。此外， TME的规范化应用可降低术后局部复发率，提高患者的保肛率和生存率，改善患者的生存质量，应成为直肠癌术中必须遵循的原则之一。但TME并不是决定术后肿瘤是否复发的唯一因素，只有当肿瘤局限于直肠系膜内时，TME才对预防和降低术后肿瘤复发起重要作用［15］。TME虽然现在已经为直肠癌手术的金标准，但其还有一定的适用原则和范围：TME主要应用于直肠中下段的肿瘤，对于上段直肠癌则无施行TME的必要;对于已发生盆腔及远处转移的患者，TME已经失去意义［16］。总之，对中低位直肠癌的治疗应遵循根治性原则、TME原则、TME的质量控制必须包括病理医师的系统检查(也是评价TME手术效果的重要指标)［17］。TME手术操作简便，并发症少，既达根治目的，又提高了保肛率，合理实施具有很重要的意义。�
参 考 文 献�
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