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摘 要目的：探讨多发严重骨折后脑脂肪栓塞综合征的发生和诊断治疗问题。方法：回顾分析了我院2001～2007年30例严重多发骨折而无显著脑外伤患者并发脑脂肪栓塞综合征的诊治经过。结果：30 例均完全治愈，仅4遗留轻度神经症状，智力下降。结论：对于四肢骨折病人伤后或术后早期突发的嗜睡或昏迷，应考虑脑型FES,排除颅脑外伤后，应采用以
大剂量激素冲击治疗为主的综合治疗措施，保护脑功能，纠正休克，以取得满意疗效。
关键词脑型脂肪栓塞综合征FES；多发严重骨折；并发症
脂肪栓塞综合征（Fat Embolism Syndrome, FES）是发生在严重骨折特别是上下肢长管状骨多法骨折后及术后的一种早期并发症，是指来自骨髓与其他组织的脂肪脂类物质栓塞肺、脑及皮肤等器官的血管所导致的呼吸窘迫及中枢神经系统功能障碍为主要表现的一组临床征象。脑型脂肪栓塞综合征一般于伤后7h～3d出现嗜睡或浅昏迷，伴有体温升高（38.0～39.6C）,呼吸心率加快、贫血、胸部有散在的出血点。我院2001～2007年共收治该病30例，分析如下：
1临床资料
1．1一般资料
30例中男性23例，女性7例，年龄18～56岁，平均37岁。致伤原因：交通事故16例，煤矿塌方砸伤8例，高处坠落伤3例，股骨带锁髓内钉内固定术后2例，钢丝索绞伤1例。骨折类型：单侧股骨及胫骨骨折11例，双侧股骨骨折9例，单侧股骨骨折7例，单侧股骨骨折合并腰椎骨折2例，单侧股骨骨折、胫腓骨骨折及肱骨骨折各1例。
1．2 临床表现
1．2．1嗜睡、昏迷
所有病人均无显著颅脑外伤史，未立即昏迷，无恶心呕吐。于伤后5h～3d内出现烦躁不安，嗜睡，浅昏迷。双侧瞳孔对称，稍大，对光反射不灵敏，生理反射消失，晚期可出现病理征。6例出现四肢频繁抽搐同时伴小便失禁，每次抽搐持续2～2min，肘膝关节屈曲，肌肉痉挛，面肌无痉挛。3例伴有单侧肢体瘫痪，1例在意识逐渐恢复后出现视力障碍，持续一周后消失。昏迷持续时间为1～48d,平均12d.
1.2.2肤黏皮膜出血点
有12例患者在昏迷后1～8d出现皮肤黏膜出血点，发生率40%，其中上胸部9例，双眼结膜3例，出血点大小不等，散在分布。
1.2.3呼吸情况
本组21例无明显呼吸困难，18～25次/min,双肺呼吸音清，7例在发病早期有呼吸浅快，达40次/min ,紫绀，经治疗逐渐平稳。
1.2.4体温
38.0～39.6C,脉搏增快，100～148次/min。
1.2.5辅助检查
所有患者均行胸部X线和颅脑CT检查，未见明显异常。23例PO2小于60mmHg,19例血红蛋白低于100g/L,13例血小板低于10万/L,12例血沉>70mm/h,5例尿镜脂肪滴阳性。
2治疗方法
采取综合性疗措施，主要包括：①激素冲击治疗，地塞米松10～30mg/kg。d,每6～8小时一次，连续3天；或氢化可的松1.0～1.5g/d,用2～3天，停用后副作用很小；②呼吸支持，保持呼吸道通畅，吸氧；③纠正休克，补充有效循环血容量；④减轻脑损害，脱水利尿，20%甘露醇250ml,2次/d,速尿20～40mg,静脉注射，1～2次/d,以及头部降温，镇静安眠；⑤抗脂肪栓药物，如右旋糖酐40，抑肽酶，肾上腺皮质激素，白蛋白等；⑥应用抗生素，防治感染；⑦早期及时有效固定骨折端；⑧支持治疗，少量多次输新鲜全血。
3治疗结果
30例患者均临床治愈，仅4例遗留轻度神经症状，智力下降。
4讨论
4．1诊断标准
目前临床上主要采用Gurd1970年提出的FES诊断标准[1]，包括主要标准、次要标准、参考标准。①主要标准：a)点状出血；b)呼吸系统症状，胸部X线表现；c)头部外伤以外的症状。②次要标准：a)动脉血氧分压低于60mmHg；b)血红蛋白下降（120g/L以下）。③参考标准：a)脉快；b)发热；c)血小板减少；d)尿中出现脂肪滴；e)血沉快；f)血清酯酶上升；g)血中游离脂肪滴。在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准，参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。Sevitt又将其分为3种类型：爆发型、完全型、不完全型，不完全型又分为纯脑型、纯肺型和混合型。
4．2诊断和鉴别诊断
对于四肢骨折伤后或术后早期突发的无颅脑损伤引起的嗜睡或昏迷，应高度怀疑脑型FES。脑型FES的嗜睡，昏迷有一定的潜伏期，一般为5h～3d，无颅脑损伤的立即昏迷，无颅脑外伤的头皮血肿，头皮裂伤，无颅内高压表现，无颅脑CT的阳性表现，而会伴有肤黏皮膜出血点，呼吸心率加快，尿中出现脂肪滴。在作诊断时，需与其他病因所致成人呼吸窘迫综合征，颅脑损伤，及有皮肤出血点和眼底改变的创伤性窒息相鉴别。根据病史，发病经过和脂肪栓塞综合征的临床特点，一般鉴别并不困难。[2]
4．3 防治措施
目前尚缺乏直接溶解脂栓的特效药物，治疗重点在于保护重要脏器功能。故对于脑型FES的处理防重于治，应首先采取有效措施减少FES的发生机会。我们的体会是：a)应用激素冲击疗法，有学者[3]研究证实激素可以抑制炎症，降低毛细血管内皮细胞的通透性，提高FES患者的PO2，并明显改善FES预后。本组患者应用地塞米松10～30mg/kg。d,每6～8小时一次，连续3天；或氢化可的松1.0～1.5g/d,用2～3天，多数患者（26例）在2天内完全清醒，且无应用激素的副作用；b)保持呼吸道通畅，吸氧，可选用鼻导管或面罩给氧，改善脑缺氧状况；c)快速建立输液通道，补充有效血容量，防止创伤性休克，增强机体抵抗力，保护重要脏器功能，d)早期对患肢妥善固定，入院后立刻有效牵引制动伤肢，髓内钉固定时尽可能少扩髓或不扩髓。Pinney等[3]观察174例股骨干骨折病人后报告，闭合骨折及早开放复位坚强内固定，可明显降低脂肪栓塞综合征的发生率；e)应用脱水剂，减轻脑水肿；f)采用头部冰帽降温，镇静安眠等措施，降低脑组织的代谢，保护脑细胞功能；g)应用抗生素预防感染；h) 少量多次输新鲜全血，增强机体抵抗力；i)低分子右旋糖酐，丹参，可提高组织血流灌注，降低血液粘滞性，疏通微循环，有助于改善脑组织的缺氧状况。
参考文献
[1] 陆裕朴、胥少丁、葛宝丰等. 实用骨科学[M],第2版。北京：人民军医出版社.
[2] 王树寰等.临床骨科学[M]第1版。上海：上海科学技术出版社，2005，742～746.
[3] Pinney SJ、Keating JF、Meck RN,Fat embolixm syndrome in isolated femoralfractures:does timing of nailing influence incidence[J]. Injury,1998,29:131～133.
作者简介：温琦男，36岁，主治医师。
