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摘 要目的：探讨自发性蛛网膜下腔出血（SAH）并发症的观察要点和护理对策。方法：对我院2004年至2007年10月收治的资料完整的64例SAH病人进行回顾性分析。结果：在64例SAH病人中，颅内并发症的发生率依次为急性脑水肿34例，脑血管痉挛25例，脑积水11例，再出血6例；颅外并发症的发生率依次为:高血糖症36例，肺部感染23例，压疮7例，上消化道出血4例，尿路感染3例。再出血是风险最大的并发症，病死率高。脑血管痉挛的发生提示致残率高。颅外并发症高血糖状态持续时间越长，预后越差。结论：护士密切观察病情变化，对并发症早识别、早干预，有利于病情的转归。
自发性蛛网膜下腔出血（SAH）起病急、进展快，变化多样，致残率和病死率高。护士在巡视病房时密切观察病情变化，对并发症早识别、早干预，可降低致残率和病死率高。我院自2004年1月至2007年10月收治自发性SAH64例，现将对SAH的常见并发症的护理体会报告如下。
1临床资料
1. 1 一般资料
本组男38例，24 例,年龄22～ 68 岁。平均年龄45.5±16.3岁。所有病例经头颅CT扫描或腰穿检查确诊。
1. 2治疗方式
内科保守治疗34例，外科手术治疗16例，血管内治疗（介入）12例。
1.3临床分级（Hunt-Hess分级）及转归
Ⅰ级6例，全部好转出院，未出现神经症状后遗症；Ⅱ级11 例，8例好转出院，3例出现轻度的神经症状后遗症；Ⅲ级19例，13例好转出院，6例出现神经症状后遗症；Ⅳ级16例，5例好转出院，9例留有偏瘫等神经症状后遗症，死亡2例；Ⅴ级10例，1例好转出院，4例伴有重度的神经症状后遗症，1例植物状态，4例死亡。
1.4 并发症发生率
颅内并发症：急性脑水肿34例，脑血管痉挛25例，脑积水11例，再出血6例。颅外并发症:高血糖症36例，肺部感染23例，尿路感染3例，上消化道出血4例，压疮7例。
2观察和护理
2.1颅内并发症的观察
2.1.1脑水肿的观察与护理
重度SAH病人，尤其是Hunt-HessⅢ级以上者可能发生程度不等的脑水肿。出现脑水肿的时间依病情数小时致数天不等。主要的临床表现为呕吐，意识障碍。神志由清醒变为模糊、瞻望或昏迷。瞳孔对光反谢迟钝或消失，甚至两侧瞳孔不等大，呼吸浅快。严重的脑水肿可以引起急性呼吸衰竭，导致氧分压下降，二氧化碳潴留。二氧化碳潴留由可以加重脑水肿，形成恶性循环。护士应密切观察病人，报告医生，采用20%甘露醇、速尿等脱水治疗。若患者出现经皮血氧饱和度（SpO2）在85%以下，应立即告知医生做气管插管或气管切开。密切观察血压变化，血压增高往往是由于出现脑水肿后机体自身调节反应，不能轻易降压，应维持收缩压在150mmHg以上。床头抬高15～30°以利静脉回流，减轻颅内压。
2.1.2脑血管痉挛的观察与护理
脑血管痉挛分为急性痉挛期和迟发性痉挛期。其发生机制与血液中释放出来的血管收缩物质有关，如儿茶酚胺、5 - 羟色胺、前列腺素等，这些物质使血管平滑肌持续收缩而致血管痉挛[1]。迟发性脑血管痉挛是自发性SAH导致病残和死亡主要原因之一。据报道常发生在4～14天，大约有70%SAH患者出现脑血管痉挛，但只有30%的人出现症状[2]。脑血管痉挛的典型症状是意识症状加重或出现新的神经系统损害，或者外周白细胞数增高，持续发热。但早期临床症状往往没有特异性，有时与脑水肿、再出血难以甄别。表现有烦躁，行为冲动、异常。早期识别，及时处理有助于预防脑缺血和脑梗塞[3]。其需要影像检查或腰穿检查以排除再出血。较可靠的诊断方法是床边经颅多普勒（TCD）检查，TCD检测颅内血流速度增快。临床上常使用尼莫地平扩张血管,防治脑血管痉挛。尼莫地平静滴时要防止过快(以7.5～15μg/kg.h为宜),以免血压骤降,引起脑缺血,诱发脑梗死。对侧脑室引流的病人，也可以用尼莫地平注射液滴入脑池，但要现用现配，不能久置。详细记录病人每天的出入量,防止脱水,导致循环血量不足,加重脑血管痉挛。国外报道用提高高血压、扩张血容量、血液稀释的3H方案（hypertension,hypervolemiaandhemodilution）防治脑血管痉挛[4]，采用此方法必须监测中心静脉压，指导输液速度和输液量，保持中心静脉压在10～12mmHg。以免引起心力衰竭。而且只能用于动脉瘤夹闭或栓塞术后无再出血危险的病人。
2.1.3再出血的观察与护理
对于接受保守治疗的病人2周内出现再出血的几率较大，并且病死率高。本组6例再出血的病人中死亡4例。患者早期有鼾声呼吸，或出现颅性高热，脑室引流管反复堵塞或引流液突然变红，偏瘫症状进行性加重或失语，癫痫反复发作，或出现Cushing氏反应（即血压升高、心率减缓、呼吸减慢）等情况,则提示可能会发生或已发生再出血[5]。在急性期为了避免引起再次出血，要保持安静，避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因,如因用力排便、咳嗽、打喷嚏情绪激动等。配合医生应用镇静药物，以短效类如安定为宜，应用抗纤溶药物止血。在发病2周内，护士要加强巡视病房,一旦发现剧烈头痛、烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸减慢等再出血先兆,应立即报告医师,同时做好紧急抢救的准备。
2.1.4迟发性脑缺血的观察与护理
SAH病人遗留的偏瘫、失语，大多数是由于迟发性脑缺血引起的脑梗死所致，而迟发性脑缺血主要与脑血管痉挛有关。故在早期预防主要是针对脑血管痉挛的防治，一旦出现了脑梗死的临床症状，一些联合治疗方法如诱导高血压、增加血容量和血管成形术未证明对病人有利[6]。晚期的护理主要是加强功能锻炼。
2.1.5 癫痫的观察与护理
SAH并的癫痫常以癫痫大发作状态和局灶性小发作为多件。癫痫使脑血流量和颅内压增加,可能导致再出血和加重神经系统损害。防治的措施在床旁备好牙垫或压舌板，发作时防止咬伤舌头，使头偏向一侧，清除口内异物、吸痰，防止窒息，保持呼吸道通畅。配合医生应用短效镇静剂如安定10～20mg，静脉注射。癫痫持续状态可引起气道痉挛而窒息，应为医生准备好气管插管器材，或气管切开，建立人工气道。
2.2颅外并发症观察和护理
2.2.1保持呼吸道通畅,防止肺部感染
SAH需要长期卧床，易并发肺部感染。应及时拍背、排痰,彻底清除呼吸道分泌物，痰液粘稠时给予雾化吸入(生理盐水250ml + 糜蛋白酶4200U+ 庆大霉素8U)，或气管导管内滴药。
2.2.2维持稳定血糖，防治高血糖症
SAH病人因应急反应大多有血糖增高。遵医嘱用胰岛素持续静脉输注，用快速监测血糖仪监测血糖保持血糖在正常范围[7]。
2.2.3观察上消化道出血
SAH病人由于应急性溃疡和糖皮质激素的应用有可能并发上消化道出血。对于意识障碍的病人，应常规留置胃管，既可以进流质又可以观察上消化道出血的情况。遵医嘱应用制酸药，动态观察肠鸣音的变化及血色素的变化。
2.3心理护理
SAH患者多发生于青壮年，起病急、病情重、头痛剧烈，且病程长，需绝对卧床，严重者生活不能自理。故经常出现烦躁、焦虑、恐惧等不良心理反应。烦躁、恐惧可引起血压波动，易导致并发症的出现。护士应与病人建立良好的护患关系，多与患者沟通，安慰病人，耐心告知病人的病情，解释绝对卧床与愈后的关系，列举相同病种的病人治愈的事例，增强病人的自信心。
3讨论
蛛网膜下腔出血是指血液外溢至软脑膜与蛛网膜之间的蛛网膜下腔。自发性蛛网膜下腔出血（SAH）多发生在青壮年，85%SAH是由动脉瘤和脑血管畸形引起[6]，具有起病急、进展快，变化多样，致残率和病死率高等特点。SAH病情的变化与预后除了病人的年龄、出血量、基础疾病等因素外，主要与并发症的发生率密切相关。在临床上，SAH的颅内常见并发症主要有脑血管痉挛、再出血、脑积水、癫痫、脑梗塞；颅外的主要并发症是肺部感染、高血糖症、上消化道出血和电解质紊乱。最危险的并发症是再次出血，病死率高，另外一种并发症是脑血管痉挛，出现在数小时或数天[8]。脑血管痉挛持续的时间越长，出现致残率也越高。在临床上，再出血、脑水肿和脑血管痉挛很难区别。在颅外的并发症中高血糖症和肺部感染发生率高。一过性的血糖增高可能是由于机体应急反应所致，但长时间出现高血糖状态，会增加其它并发症的风险，提示预后差。护士应多次巡视病房，作好记录，及时将出现并发症的临床信息报告给医生，采取预防及治疗措施。将可能出现或已经出现的并发症告知其家属有利于医疗风险的防范。一旦确诊为动脉瘤或脑血管畸形需外科手术或介入治疗者，应积极做好术前准备，及早手术。因种种原因不宜行手术治疗者，应合理安排生活，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，养成定时排便的习惯劳逸结合，保持情绪平稳，避免过度疲劳，定期复查，了解病情。
参考文献
[1] 谭新洪、黄震东主编.现代内科学治疗学[M].广州：广东科技出版社.1997，925-929.
[2]ScanlonA.Aneurysmalsubarachnoidhaemorrhage--Part2:Post-operativenursing managementdiagnosis, complications and treatment:acompositecasestudy [J].ContempNurse，2004，17(3):274-281.
[3]DoerksenK,NaimarkB.Nonspecificbehaviorsasearlyindications of cerebralvasospasm [J].JNeurosciNurs，2006，38(6):409-415.
[4]SarrafzadehAS,KaisersU,BoemkeW.Aneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Significance and complications [J].Anaesthesist，2007，56(9):957-966.
[5] 鲜继淑、苏红、程小莉.蛛网膜下腔出血并发症的预见性护理[J].南方护理学报，2002，9（1）：30-31.
[6]vanGijnJ,RinkelGJ.Subarachnoidhaemorrhage:diagnosis,causesandmanagement [J].Brain，2001，124(Pt2):249-278.
[7]WartenbergKE,Schmidt JM,ClaassenJ,etal.Impactofmedicalcomplicationsonoutcomeaf tersubarachnoid he morrhage [J].CritCareMed，2006，34(3):617-623.
[8] vanGijnJ,KerrRS,RinkelGJ.Subarachnoidhaemorrhage [J].Lancet，2007，369(9558):306-318.
