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甲状旁腺为黄褐色圆形或卵圆形小体,质软,长5～6长mm,宽3～4mm,厚1～2mm,重30～50mg,其数目、位置及大小变化很大。通常甲状旁腺有4个,分上、下两对,上对位于甲状腺侧叶后面上中1/3交界处,下对位于侧叶后面的下端。异位甲状旁腺可位于甲状腺内、纵侧,气管和食管后,上、下颈部和纵隔内,对诊断造成一定程度的困难。甲状旁腺表面有薄层结缔组织被膜,结缔组织深入到腺实质内。腺细胞主要分为主细胞和嗜酸性细胞,呈因素状排列,其间有丰富的有孔毛细血管网。这些腺体分泌甲状旁腺激素(PTH),PTH具有升高血钙、降低血磷,调节钙、磷代谢平衡的作用。
甲状旁腺机能亢进症(甲旁亢)是由于甲状旁腺腺瘤(占80%～90%,其中单发占80%～90%,多发占5%左右)、增生(少见,仅10%)或腺癌(罕见,1%～2%)等导致甲状旁腺素(PTH)分泌过多,引起骨、肾、消化、神经系统等病变及钙磷代谢紊乱疾病。本病好发于女性,30～50岁多见,绝经期发病率最高,男女之比约1:2～4。本病一经确诊,即行手术切除可获治愈。
1症状体征
高血钙症群:①消化道症状:恶心、厌食、腹胀、顽固性便秘、顽固性消化性溃疡以及Zokkinger-Ekkison二氏综合症。②倦怠、乏力、肌无力。③精神异常:情绪不稳定、易激动、性格改变、惊厥、嗜睡、昏迷。
骨溶化及纤维囊性骨炎症状:①骨痛及畸形;②病理性骨折;③骨囊性变。
内脏及器官钙化引起的症状:①尿路结石、肾钙化、血尿、反复尿路感染②眼结合膜及眼睑钙盐沉着、角膜钙化;③关节钙化、疼痛、强直。
甲旁亢危象:头痛、肌无力、口渴、多尿、脱水、呕吐、低血压、嗜睡、谵妄、昏迷、心动过速、心律失 常、无尿、肾功能衰竭。
2诊断依据
临床表现:高血钙症状群;骨疼痛、病理性骨折、纤维囊性骨炎;肾结石、肾钙化;反复发作的顽固性消化性溃疡或伴胰岛胃泌素瘤。
反复多次测血钙升高,血磷降低,血清碱性磷酸酶增高,血氯高。
尿钙、尿磷、尿CAMP增高,尿羟脯氨酸增高。
甲状旁腺功能试验:①肾小管磷重吸收率下降至83%以下;②钙耐量试验:PTH不受抑制;③低钙饮食试验:尿钙不减少;④糖皮质激素试验:血钙不下降。
血清甲状旁腺素(h-PTH)升高。
X线检查:骨质吸收、脱钙、骨质疏松、牙槽骨吸收、骨折、畸形、纤维囊性骨炎;肾结石、肾钙化、软组织钙化。
定位检查:高解析度的超声波,CT扫描;75Se甲状旁腺扫描;颈静脉插管,从血管分支中分段取血测定
PTH。
除外慢性肾功能衰竭、骨软化症等。
注意继发性、三发性甲旁亢以及异位甲状旁腺激素分泌瘤所致甲旁亢。
3治疗原则
手术摘除甲旁腺瘤或癌;积极治疗并发症;对症治疗(高钙血症危象的处理)等。
随着现代影像技术的不断发展,目前甲旁亢的影像学诊断方法主要有:超声、CT、核磁共振(MRI)、X线检查、放射性核素显像、间接喉镜等。
3.1超声
包括常规超声、彩色多普勒超声、增强造影超声、术中超声和超声介入。超声显像是目前常用的检查技术,操作简便,检查费用低,可重复使用,无创伤,无放射性损害,能在床边检查、术中应用等,已逐渐成为临床检测甲状旁腺疾病的首选。甲状旁腺超声诊断的重要性是它能够发现小的甲状旁腺新生物,提供术前定位诊断。超声显像作为甲状旁腺的定位诊断,国外报道其敏感性为64%～84%,特异性为72%～96%,准确性为79%～94%;国内则分别为89%～90%,94.11%～98.4%,93.11%～95.3%。可见超声可作为甲状旁腺疾病术前定位的首选方法。而超声引导下针吸细胞学穿刺和组织学活检,更是大大提高了甲状旁腺疾病的超声诊断符合率。
二维声像图(黑白超声)主要用来观察甲状旁腺肿瘤的形态学特征如大小、形态、边界、回声、是否有钙化灶等。甲状旁腺腺瘤可见在甲状腺后缘有一圆形、椭(卵)圆形、梭形、长方形、三角形、子弹形、泪珠形或不规则形低回声团块,包膜完整而菲薄,边界清楚,内部为弥漫性实质低-中等回声,不均质,轻-中度增大(多在10～30mm),可合并出血、坏死或囊变,此时可出现无回声区。CDFI 示腺瘤前缘和周边可有丰富的血流,呈血管环绕征,可测出动脉频谱,并见动脉分支进入瘤体内。甲状旁腺癌声像图呈分叶状、近圆或椭圆形实质性低回声肿块,常浸润包膜,边缘不清、不规则,内部回声分布不均匀,后方有衰减,可囊变而呈液性暗区,以前后径增大为主,常向周围浸润,易发生钙化。
超声诊断甲状旁腺癌目前仍存在较多争议,图像特征常有混叠现象,需综合各项超声参数进行综合判断,不能仅凭某一参数或描述下定论。超声图像与CT、MRI比较,空间分辨率和对比分辨率仍有限度。超声图像的显示和判断有较大的主观性因素(操作者依赖性)。
3.2X线
X线检查由于其软组织密度分辨率差,故对甲状旁腺疾病的诊断作用有限。甲状旁腺肿瘤一般较小,颈部X线平片检查不易发现。但由于腺体分泌功能过盛造成的骨质疏松、尿路结石或纤维囊性骨炎改变,则可由X线平片得到证明。
3.3CT
CT在临床上应用普遍,尤其是螺旋CT,其扫描速度快、成像质量高。目前CT对于甲状旁腺肿瘤的主要诊断价值在于明确肿瘤的范围、有无淋巴结转移,在复发或晚期甲状旁腺癌病人有邻近脏器(如气管、食管、颈部血管、神经等)侵犯或出现转移时,CT则要明显优于超声检查。但对甲状旁腺肿瘤的性质判断目前尚无一致意见。甲状旁腺CT扫描通常采取横断面,以层厚5mm作连续扫描,其范围视甲状旁腺大小而定。常规应用造影剂作增强扫描。甲状旁腺肿瘤CT表现为圆形或卵圆形较低密度结节影,增强CT扫描呈均匀性或环形强化。但正常甲状旁腺腺体较小(3～8mm大小)不论是平扫或增强CT扫描均不易显影。
螺旋CT的产生是CT史上的一次革命,64排螺旋CT提高了扫描速度、扫描范围、空间分辨率和时间分辨率,并做到各向同性重建。随着双源CT临床的应用及即将应用于临床的256排CT和正在研究的平板CT,有可能提供更精确的形态学信息,同时还可提供血液动力学信息,最终将代替有创性的血管造影。其优点:①扫描速度快,小间隔重建,克服了部分容积效应的影响,提高了甲状旁腺小病灶的检出率;②一次注射造影剂可完成动脉期、静脉期及延迟期扫描,动态观察病灶的强化特征;③CT血管造影三维采集、多种重建方法增加了对血管病变的研究手段;④显示钙化优于MRA。但患者需接受x线辐射;碘过敏患者受到增强扫描的限制。
3.4MRI
MRI在甲状旁腺肿瘤中应用很少,因其主要对软组织的分辨率高,常用于判断肿瘤的位置和与临近组织的关系,尤其是对术后复发和转移的检测,对于良恶性的判断十分困难。MRI对显示较小的甲状旁腺肿瘤较CT敏感;对甲状旁腺肿大可区别实性肿瘤与囊肿,胶样囊肿与血囊肿,甲状旁腺肿瘤手术后改变是水肿、纤维化或肿瘤化复发,后者应用Gd-DTPa 增强MRI显示明显强化。与螺旋CT相比MRI的优势:①对于软组织分辨率高,可全面反映病灶的内部结构特征;无骨伪影干扰;②多参数、多序列成像,病灶有多次检出机会;③多方位成像;④流动效应;不用对比剂使血管成像;⑤质子驰豫增强效应:使顺磁性物质(如正铁血红蛋白)显影敏感,MRI造影剂用量少,团注效果好,准确反映病灶血供特点和强化特征。其缺点:①显示钙化灶不敏感,受MRI机伪影、运动伪影、金属伪影干扰。②有心脏起搏器等顺磁性金属、神经刺激器者及幽闭恐怖症者不能行此项检查。
3.5核素扫描
由于正常甲状旁腺体积很小,一般不能被显影,只有在甲状旁腺瘤或腺体增生的情况下,才能被显影。通常用201T1或99mTc减法显像来进行显影。核素扫描显像方法简便、安全,且灵敏度较高,但不能作为评判甲状旁腺肿瘤良恶性的方法。
超声波和99mTc sestamibi扫描敏感性分别为65%和80%。联合应用超声波和99mTc sestamibi扫描在同一部位发现甲状旁腺肿瘤的敏感性增加到96%。
3.6PET(正电子发射计算机断层扫描)及PET-CT
PET及PET-CT是一项较新的影像学检查手段,国外使用较多,国内患者对它相对陌生。PET使用一种类似葡萄糖的示踪剂(18F-FDG),可于体外定位诊断肿瘤组织,尤其是对恶性肿瘤术后的全身监测。对甲状旁腺癌的诊断(尤其是术前)目前较困难,但在判断肿瘤组织与临近器官的关系或淋巴结转移时敏感性则要高于CT和MRI。不过,由于其检查费用昂贵,目前尚未广泛开展。
甲旁亢在临床上极易被忽略,但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、顽固性消化性溃疡等情况时,均应想到此病,并做相应检查以确诊。以上介绍了几种常见的影像学检查方法,可以看出它们各有特点,各有侧重。其中超声检查以其无创、实时监测、经济、操作方便等优势成为临床医师的首选,因此,我们建议发现或怀疑有甲状旁腺肿块的患者都进行常规超声检查,为医师的进一步诊断或手术治疗提供可靠依据。需要强调的是,任何一种影像学检查都不能诊断或排除甲状旁腺恶性肿瘤,患者不应过分追求检查费用的高低,也不应盲目猜测检查结果的好坏,目前确诊唯一可靠的途径仍然是病理结果。不同病因治疗原则不同,原发性甲旁亢宜尽早手术切除腺瘤,不适宜手术者,则应根据并发症的不同,选择的药物亦有不同。继发性甲旁亢则以治疗原发病为主,三发性甲旁亢应作甲状旁腺次全切除,而对假性甲旁亢切除肿瘤方可达到治疗目的。
参考文献
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