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关键词：子宫肌瘤；腹水；手术 中图分类号： R737．33 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1175-01
１ 病例介绍
患者女,46岁,农民,右下腹胀痛1年,加重伴弯腰受限3d,于2006年2月20日入院,既往月经正常，1年前开始自觉下腹胀痛不适，自摸发现右下腹有一包块，未到医院就诊。入院前3d突然下腹痛加重且伴腹部逐渐膨隆，弯腰受限，食欲减退，尿量明显减少。入院检查：体温36.5℃，脉搏88次／min，血压130／80mmHg，痛苦面容，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官无异常，心肺听诊无异常,腹部膨隆，腹壁静脉不怒张,肝脾触诊不满意，右下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性。妇检：外阴、阴道正常，宫颈光滑，后穹隆稍饱满，子宫似后位，盆腔偏右触及一约儿头大包块,压痛,活动差,双侧附件触诊不满意。B超：肝脏厚度正常，无异常回声，腹腔最大无回声区9cm，子宫6.4cm×5.8cm×5.6cm，子宫右侧探及一约16.5cm×16cm×15cm强回声团，边界清，右附件不清，左附件无异常。血常规：血红蛋白132g/L，白细胞7.6×10�９/L,中性0.82，淋巴0．15，单核0.03。肝功能： 右转氨酶正常，蛋白定量68.5g/L，白蛋白46g/L，球蛋白22.5g/L，血生化：二氧化碳结合率18．9mmol/L，尿素氮3.94 mmol/L，肌酐104.2 mmol/L。入院第2d拟诊卵巢肿瘤蒂扭转在硬膜外麻醉下行手术，术中见腹腔内有淡黄色清腹水约2500ml，于子宫右角有一16cm×15cm×15cm之浆膜下肌瘤，瘤蒂直径约2.5cm，扭曲嵌顿于右髂窝，行肌瘤摘除术。腹水送检未找到癌细胞，见大量间皮样细胞，细胞大小不等，核分裂易见，病理报告：子宫浆膜下平滑肌瘤，红色变性。术后7d伤口一期愈合，恢复良好，术后12d出院，1月后复查，盆腔无包块，腹水征阴性。
２ 讨论
２．1 患者为一绝经前妇女，右下腹胀痛1年，加重伴弯腰受限3d入院，体检发现腹水、盆腔包块，患者1年前自行触及下腹有一包块，入院前3d腹痛加重，伴弯腰受限，腹水增长迅速，包块质硬，活动差，压痛，有恶性的可能，但患者虽有大量腹水渗出，一般情况好，血红蛋白132g/L，血蛋白总量68.5g/L，白蛋白46g/L，球蛋白22.5 g/L，白∶球蛋白比值正常，不支持恶性肿瘤，尤其腹水淡黄色，清，腹水未找到癌细胞，发现大量间皮样细胞，更可以排除恶性肿瘤的诊断。良性盆腔肿瘤合并腹水，以卵巢纤维瘤多见，据首都医院统计，良性纤维瘤合并腹水达41%，尤其直径大于10cm者，发生率更高。术后诊断为子宫浆膜下肌瘤，因子宫肌瘤而伴大量腹水，临床罕见，且1年前自行触及下腹包块，入院前3d突然腹痛加重，是导致误诊为卵巢肿瘤蒂扭转的主要原因。
２．2 本例肌瘤合并腹水之发生机理：有关良性纤维瘤出现腹水的原因有很多不同意见，有的鉴于肿瘤有组织水肿者（80%）合并有腹水，因而认为肿瘤组织水肿，而肿瘤包膜很薄，细胞外液漏出，乃形成腹水；有的鉴于有腹水者肿瘤均较大，平均16.5cm，因而产生腹水与否与肿瘤大小有密切关系；也有人认为大而坚硬的肿瘤不断地机械性刺激腹膜，使腹膜渗出亢进，形成腹水。本例为一带蒂的浆膜下肌瘤源出于子宫右角，肌瘤较大，直径16cm，而蒂直径仅2.5cm，又扭曲嵌顿于髂窝，因而压迫子宫动、静脉上行支，使肌瘤内部血液循环淤滞（病理检查有红色变性可以证明），腹水检查发现大量间皮样细胞，细胞大小不等，核分裂易见，因而不能除外腹膜受肌瘤机械性刺激、功能亢进、渗出大量腹水之可能。
本例可说明不仅卵巢良性肿瘤可引起腹水，凡一切妇科良性肿瘤只要长到一定大小且压迫盆腔内淋巴管及血管使血供受阻或肿瘤较坚硬，机械性地不断刺激腹膜均可能产生腹水。
(收稿日期： 2007-05-18)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
