【www.zhangdahai.com--住建城建房产】
唐移忠，蒙 俊 综述，曾定元 审校 摘要：输卵管性不孕约占女性不孕症的30%~50%，困扰着很多不孕育龄妇女，目前在治疗输卵管阻塞性不孕症方法较多，需根据患者的具体的输卵管情况选择适宜的治疗方法，才能有较高的复通成功率、受孕率。
关键词：输卵管病变；不孕；复通
中图分类号： R711．76；R711．6 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2007)06-1423-04
不孕症是世界性的健康问题与社会医学问题，也是重要的婚姻和家庭问题。WHO在31届年会报告中指出，各国的不孕率占育龄夫妇的5%～15%。我国的调查结果初婚育龄妇女的不孕率在3.35%～19.08%，平均6.89%[1]。不孕症(Infertility)是由男女双方生殖因素异常而引起，原因较复杂，女方因素占60％，男方因素占30％，男女双方因素占10％。目前不孕患者日益增加，而且35～44岁的大龄妇女比例增至37%[2]。而输卵管因素引起不孕，约占女性不孕症30%～50%[3]。根据不同病变部位及严重程度有不同的治疗方法，如药物治疗（包括西药和中药）、介入治疗、显微外科手术治疗、微创手术治疗、体内人工授精、体外人工授精等辅助生殖方法。笔者现就治疗输卵管堵塞性不孕这一领域近几年的有关文献综述如下。
1 输卵管性不孕的病因
输卵管性不孕是指在排除了其他因素后，由于输卵管阻塞或粘连引起的不孕，占女性不孕症的三分之一。引起输卵管阻塞的主要原因是感染，无论通过血源性、上行性途径引起的生殖道感染均可引起输卵管功能和结构的改变。引起输卵管感染阻塞的因素有：产后感染（包括流产后感染）、盆腔炎、流产次数、生殖道淋球菌、沙眼衣原体、支原体等病原体感染可形成疤痕性输卵管，此外，妇科手术、凡可引起盆腔粘连的外科手术：阑尾炎、肠梗阻或穿孔出血手术等，均增加了盆腔炎及粘连而增加输卵管阻塞的危险性。
汪玉宝等流行病学调查证实女性不孕的最常见原因为盆腔炎[4]。文献报道[5]有一次盆腔感染史者21%不孕，但有近一半盆腔炎患者处于亚临床阶段或未得到诊断，常未得到有效治疗，以后则发生输卵管粘连或阻塞，引起不孕。接受过人工流产术的患者在继发不孕中占82.18%，近15%的患者有3次以上的人工流产史，人工流产术与术后输卵管阻塞的关系需要研究，提示术前应排除盆腔隐匿的感染，术中严格执行无菌操作，术后应预防感染的发生。总之，输卵管阻塞发生与盆腔炎、反复人工流产及阑尾炎手术等有关。所以，患者要讲究生殖道卫生，避免感染，一旦感染要及时有效治疗。而且，育龄妇女要避孕，避免非意愿性妊娠，减少和避免人工流产手术，手术应该在有条件的医院进行，减少术后感染的发生，对生育的年轻妇女进行妇科手术时应减少创面，避免损伤生殖器官和改变正常的解剖结构。
2 输卵管阻塞的治疗
2.1 输卵管介入治疗
90年代以来，连芳[6]首先采用输卵管介入术治疗输卵管阻塞性不孕，给输卵管性不孕治疗带来新的生机。近年来输卵管阻塞的介入再通治疗（输卵管造影及选择性输卵管插管治疗）的类似文献报道较多，再通成功率70%～90%，其中输卵管近端阻塞的再通率显著高于中远端阻塞，自然受孕率平均约30%。其基本原理在于利用注射时增加输卵管内流体静压，结合导丝、导管直接的挤压、分离等机械疏通，使输卵管内粘液栓崩解，粘连分离，达到输卵管再通的目的[7,8]。介入治疗创伤小、花费少、手术时间短、可门诊治疗，比腹腔镜输卵管显微外科技术和体外受精并发症少而轻[9,10]。但HSG仅可以基本了解输卵管通畅情况，确诊率为74.8%，有假阴性、假阳性存在，轻度阻塞可以疏通，重度就没有办法，且无法了解输卵管阻塞的具体原因；且介入治疗不能直视输卵管开口插管，它是在放射线下盲目操作，最终能成功完成插管操作者只有71%～92%，而且患者还要接受较大量的放射线，使术后至少需要避孕3个月，以免妊娠发生畸形或流产[11]，并具有一定比例的再闭塞率，文献报道可达20%～50%，且复通后妊娠率偏低，术后易发生异位妊娠。
2.2 输卵管宫角植入
近年研究结果表明，随着手术的改良发展，对输卵管间质部、峡部闭塞，采用开腹行输卵管宫角植入术，疗效明显。严坤等[12]研究认为开腹行输卵管宫角植入术后完全通畅率为86．4%，对因输卵管间质部或峡部阻塞致不孕患者，行输卵管宫角植入术与X 线引导下输卵管插管疏通术对照，较后者能明显提高其输卵管通畅率及受孕率，是治疗近端输卵管阻塞性不孕的较好方法。虽然输卵管宫角植入术远较X 线引导下输卵管插管疏通术临床效果好，但其在临床适应证上也有一定的局限性，如仅限于输卵管间质部及峡部阻塞而输卵管远端粘膜层功能尚好者[13]。行输卵管宫角植入术成功之关键，应注意术前术后有效控制感染，术时有效控制子宫角部出血，输卵管伞部正常，通畅段不短于3 cm，植入输卵管段确实开口于宫腔，并尽可能减少组织的损伤，尤其是输卵管通畅段的浆膜层及伞部要注意避免钳夹。李淑琳等报道[14]通过采用改良的输卵管宫角植入术治疗有生育要求的输卵管药物粘堵绝育患者，术后取得67.60%的宫内妊娠率。术式采用经宫腔在腹部直视下于子宫角后壁处钝性打洞开口，并于术前在宫腔内注入美蓝显示子宫粘膜层，将通畅之输卵管植入开口处；输卵管及宫腔内保留支架；其手术成功的关键主要有：①避免植入的输卵管缩窄。②输卵管内保留硅胶支架。③保持了输卵管的生理功能。总之，手术简单安全、组织损伤小、手术时间短，对子宫、输卵管、卵巢解剖、生理功能影响小、安全可靠。可全面探查盆腔情况，对合并伞部积水、盆腔粘连者可一并处理，但较微创手术对盆腹腔骚扰相对大、术后恢复相对时间长。
2.3 微创手术治疗
2.3.1 输卵管宫腔镜疏通治疗 宫腔镜手术既可治疗输卵管堵塞，同时可发现没有症状的宫腔因素的存在，如子宫内膜息肉、宫腔粘连、内膜结核等。宫腔镜下输卵管插管疏通术有以下几点优点:①宫腔镜下输卵管插管术能将导管插入输卵管间质5~8mm，对宫角和间质部起到机械性疏通作用。②插管后能使压力直接作用于输卵管腔，对输卵管内轻度粘连或有血块、组织碎屑堵塞输卵管均起到较好的疏通作用。③两侧输卵管分别插管，能区分输卵管梗阻侧，分别给予相应的治疗，使疗效明显提高。它是目前非创伤性手术治疗输卵管不孕症的重要手段，具有操作方法简单、安全、并发症少、不需住院、效果满意等优点[15]。但对输卵管近端阻塞或输卵管腔部分粘连的治疗效果较好，对中段及远端效差,无法了解盆腔情况。
2.3.2 输卵管腹腔镜治疗 腹腔镜微创手术治疗创伤小、术后回复快、对盆腹腔骚扰小，可全面探查盆腔情况，既有利于检查，同时又有利于治疗。盆腔粘连、输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹者可以分离粘连，行输卵管整形或造口术，恢复盆腔与输卵管的正常解剖关系，术中可放置防粘剂预防术后再粘连，提高术后宫内妊娠率。对于输卵管形态欠佳、僵硬、蠕动差、近端梗阻的患者，术后受孕率低，可以告知患者，及早行体外受精与胚胎移植(IVE-ET)术，以免错过最佳年龄和排卵时间[16]。另外，子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤等亦为不孕的原因，在诊断的同时可以相应治疗，切除病灶，使患者更容易接受治疗，术后随访取得较好的疗效。但只对盆腔粘连和远端阻塞有效，对于中段堵塞及近端效果差。
2.3.3 输卵管镜治疗随着光导纤维技术的进步，输卵管镜是90年代初发展起来的一种用于诊断输卵管通畅性的新型的内窥镜技术，是唯一一种对输卵管内膜病变及程度进行直接评价的方法，可了解输卵管管腔内正常解剖生理及病理学改变，提高对输卵管病变诊断的准确性，明确输卵管堵塞原因并决定治疗方案，具有创伤性小、直接诊断、手术时间短、成功率高、并发症少等优点，是诊断和治疗输卵管性不孕最重要的方法之一。国外文献报道，输卵管镜诊断输卵管内膜病变更为准确[17]。Grow等[18]对12条经HSG诊断近端梗阻的输卵管行输�卵管镜检查�，发现9条输卵管通畅，仅3条存在散在梗阻性病变。Surrer等[19]对原发性不育且HSG无异常发现患者行腹腔镜检查，发现40%输卵管异常，治疗后52.4%患者经输卵管镜检查证实病变减轻。翻转导管可使输卵管镜不与输卵管内膜接触，避免损伤。输卵管检查成功率86.6%～96%[20]。输卵管镜手术并发症发生率2.2%～5.1%[20，21]。但由于输卵管镜是一种较为新兴的内窥镜检查技术，对其研究尚存许多争议[22,23]。
2.4 辅助生殖技术(ART)
自1978年首例试管婴儿在英国诞生后，助孕技术的飞速发展促使不孕症的治疗取得了突破性进展，越来越多的不孕夫妇正在积极地接受治疗，约43%的患者得到了治愈，其中24%是采用了现代治疗技术而成功[24]。但其费用之昂贵也是其他治疗方法所不能比拟。至今仅近30年，而对后代的生育及其他问题并没有更多、更大量的研究资料。
2.4.1 体外受精与胚胎移植(IVE-ET) 自首例试管婴儿于1978年在英国诞生以来，此项技术已在全球开展。近年来，IVF-ET又有了新的发展，适应于所有不孕症，成功率亦显著提高，累积妊娠率可达82%[25,26]，包括胚胎辅助细胞如子宫上皮细胞共同培养、卵子捐赠、卵母细胞及胚胎的冷冻保存与复苏、卵母细胞的体外成熟及精子显微注射技术等，使IVF-ET日趋发展为一种相当有前景的技术。
2.4.2 配子输卵管内移植(GIFT)和合子输卵管内移植(ZIFT) GIFT是将取出的成熟卵子与处理过的精子通过输卵管伞端注入壶腹部，使之能在较符合生理状态的环境中受精、发育，从而提高妊娠率。GIFT是从IVF-ET衍生而来，应用这些生殖技术，亦可在受精卵着床前进行细胞分子遗传学诊断，确定卵裂球细胞是否正常[27]。
3 治疗方式的选择
3.1 宫腹腔镜联合手术
宫腹腔镜可以在诊断同时进行治疗，拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围。可根据各患者盆腔粘连情况选择不同术式，术中通液可显示输卵管通畅程度，可同时盆腔局部注射防粘液几丁糖预防术后再粘连。输卵管碘油造影及输卵管通液检查均存在一定的假阳性，而多次造影及通液对于输卵管梗阻患者还会引起输卵管积液，导致输卵管慢性炎症加重，纤毛受损。应用腹腔手术能全面评估整个盆腔情况，所以腹腔镜是目前判定输卵管是否通畅最可靠的方法[11]。但对设备、技术、医务人员配合要求较高，且费用明显高于HSG，不能在基层医院广泛开展。但不能处理较长距离、致密管腔堵塞及病变较重者。
3.2 输卵管介入联合腹腔镜治疗
伞端积水和近中段阻塞介入再通致伞端显示积水患者，介入疗法无法使其通畅，通过腹腔镜输卵管重新造口术，能较好地解决这一难题。腹腔镜技术对于近、中段阻塞患者再通成功率很低，对伞端闭锁、积水再通成功率高，介入技术则相反，通过优势互补，将这两种方法结合起来，就能使大部分阻塞的输卵管通畅。通过对子宫输卵管造影片的分析，结合病史及对比受孕率，发现有盆腔及子宫输卵管炎症病史较长时，经造影显示输卵管壁僵硬，壶腹部膜皱褶消失，输卵管呈串珠状改变的患者，即使介入及腹腔镜技术成功率高，但受孕率几乎为0；伞端积水的患者有正常粘膜或粘膜皱襞轻中度损者受孕率为34％～44％。这说明介入及腹镜技术的疗效主要与输卵管损伤的程度、粘连类型和范围有关，而与所用技术关系不太大[28]。所以，当经子宫输卵管造影显示闭塞，但能显示输卵管部分粘膜皱襞时，应当用介入再通和/或结合腹腔镜技术，其受孕率可上升。相反，炎症史长，且未发现输卵管粘膜皱襞，需考虑其他治疗方法，如试管婴儿（IVF）等。
3.3 输卵管镜联合腹腔镜治疗
输卵管镜与腹腔镜组合治疗输卵管性不孕是一种很好的方法。有以下优点：对输卵管周围粘连、卵巢囊肿等输卵管闭塞以外的不孕因素，可以直接进行检查和治疗；手术操作中能准确掌握输卵管的位置和走行方向，便可容易插入和推进输卵管导管，提高手术的安全性；手术结束还可以根据输卵管通色素检查，确认输卵管疏通性并冲洗腹腔。国外文献报道[28]，发现双输卵管堵塞的病例当中，有77%并发输卵管周围病变，从而建议对双输卵管堵塞的病例，应联合应用输卵管镜和腹腔镜。
3.４ 输卵管植入
既可全面探查、治疗腹腔病变，全程了解输卵管梗阻、质地等情况，又可切除较长距离、致密管腔堵塞及病变较重、机械疏通效果差的部分近、中段输卵管，剩下部分输卵管植入宫角，使严重堵塞的输卵管再通，术中可置防粘剂减少术后再粘连。输卵管药物粘堵术近十几年来作为一种女性绝育术在国内广泛应用，术后使输卵管近端受到永久性破坏，无法再进行管管吻合术，而输卵管植入几乎是其唯一有效的输卵管再通方法。
3.５ 其他治疗――中西医结合治疗
输卵管整形术虽可使输卵管解剖得到恢复，但局部的内分泌情况尚有待于进一步改善。输卵管卵巢局部的微循环障碍与中医“ 血瘀”病理相符，而其卵泡发育障碍符合中医“ 肾虚”病机特点。王玉东等[29]发现肾虚型不孕症患者卵泡发育障碍，通过补肾活血方促使卵泡发育成熟的总显效率高于对照组，认为补肾活血中药的疗效机制与抑制抗体对卵巢细胞的免疫效应，改善卵巢内分泌水平，从而相应改善卵巢血流而促使卵泡发育有关。药理研究证实，活血化瘀药可有效改善血液循环作用，补肾中药可调节下丘脑―垂体―性腺轴功能，促使卵泡颗粒细胞发育、卵泡成熟[30]。全方攻补兼施，通补共济，补肾与活血相结合，有效地改善了血液循环，促进卵巢、输卵管及子宫间激素和受体的传递，提高排卵前期血清雌激素水平，促使卵泡发育，子宫内膜增生，从而有效提高妊娠率。术后输卵管虽通，但还存在扭曲、管腔扩张、摄卵、蠕动功能差、周围粘连等，易增加宫外孕的发生率，通过中西医治疗可进一步改善炎症粘连，有效提高妊娠率。
4 提高术后受孕率的问题
输卵管阻塞多系感染造成慢性炎症，输卵管内膜及管腔的纤毛上皮受到损坏，局部呈炎性渗出性改变，将导致内膜纤毛运动、卵管液流动及伞端拾卵功能的不同程度受损。且管腔阻塞后输卵管、卵巢及子宫间血供受到影响，激素受体的传递发生障碍。现代研究证实，输卵管粘膜有雌二醇受体，而雌激素对纤毛生长可能有直接作用，可促使纤毛恢复原状，使输卵管蠕动功能得到恢复[31]。E2由颗粒细胞产生，且E2水平和优势卵泡的生长率呈正相关。刁英等[32]经研究发现，盆腔疾患（EMS、CPID）是卵泡发育不良的可能诱发因素。输卵管炎症性疾病容易造成盆腔纤维结缔组织增生，影响盆腔局部血液循环，导致其卵泡发育与子宫内膜变薄、功能欠佳。这可能为输卵管整形术后妊娠率低的原因之一。因此输卵管再通后恢复输卵管的这些自身功能并维持输卵管的通畅度，促使卵泡发育、内膜增生的治疗，将是提高输卵管疏通术后妊娠率的重要环节。
相信随着研究的深入，必将为不孕患者的诊治提供科学的依据，使所有家庭都有实现生育要求的选择权。
参考文献：
［1］ 陈泾.实用中西医结合不孕不育诊治学［Ｍ］．北京:中国中医药出版社,2000：289-298.
［2］ GREENHALL E�,VESSEY M.The prevalence of subfertility：aneview of the current confusion and a report of two new studies［Ｊ］．Fertil Steril，1990，54(3)：978-983.
［3］ CONFINO E�,FRIBERG J,GLEICHER N.Transcervicalballoon tuboplasty［Ｊ］.Fertil Steril,1986,46(5):963.
［4］ 汪玉宝，高敏之，戴良珏.上海市闸北区不孕夫妇现状研究［Ｊ］.中国计划生育学杂志，2002，10（7）：410-413.
［5］ WESTRON L�.Incidence, Prevalence and trends of acute pelvic inflammatory disease and its consequences in industrialized countries［Ｊ］.Am J obstet Gynecol, 1980,138：880-892.
［6］ 连芳.导管扩张术和活血化淤中药治疗输卵管阻塞的临床研究［Ｊ］.中国中西医结合杂志，1994，14（2）：20.
［7］ 汤春辉，杨正强.DSA下选择性输卵管造影及再通术［Ｊ］.实用妇产科杂志，2000,16(1):54.
［8］ 徐林宝，葛珍芳，张峥程，等.选择性输卵管造影及再通术的临床探讨［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，1999,15(11):757.
［9］ 冯云，唐蓉，高士友，等.经阴道配子输卵管内移植42例临床分析.中华妇产科杂志,1999,34(6)：371.
［10］ 熊正爱，孙江川.蔡汉中，等.输卵管妊娠显微外科手术20例临床观察.实用妇科杂志,1999,15(2):95.
［11］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2004：2336，2606-2607.
［12］ 严坤，卢虹，廖丹.输卵管宫角植入术治疗近端输卵管阻塞性不孕22例分析［Ｊ］.河北医药，2005，27（5）：350-351.
［13］ 苏应宽，刘新民. 妇产科手术学［Ｍ］．2版. 北京：人民卫生出版社出版，1998：188-192.
［14］ 李淑琳，王秀萍，黄梅香.粘堵术后改良输卵管宫角植入术73例分析［Ｊ］.潍坊医学院学报，2001，23（4）：315-316.
［15］ 冯绩冲，邵敬放.实用宫腔镜学［Ｍ］.上海:上海医科大学出版社，1999:129-130.
［16］ 沈雷，徐宏里.腹腔镜在治疗女性不孕症中的应用［J］.实用妇产科杂志，2002,18(5):304-305.
［17］ SCHMIDT S�,WEIDENER A,SIERRA F,et al.Prognostic value of fallopian tube endoscopy［Ｊ］.Zentralbl Gynakol,2000,122(9):489-494.
［18］ GROW D R,CODDINGTON C C,FLOOD J F�.Proximal tubal occlusion by hysterosalpingqoqram:A role for falloposcopy［Ｊ］.Fertil Steril,1993,60(4)：170-174.
［19］ SURREY E S�,ADAMSON G D,SURREY M E,et al.Introduction of a new coaxial fall-oposcopy.system:A multicenter feasibility study［Ｊ］. J Am Assoc Gynecol Laparoscop,1997,4(4):473-478.
［20］ DECHAUD H,DAURES J P,HEDON B�.Prospective evalution of falloposcopy［Ｊ］. HUM Reprod,1998,13(2)：1815-1818.
［21］ KERIN J F�,WILLIAMS D B,SAN ROMAN G A,et al.Falloposcopic classification and treatment of fallopian tube lumen disease［Ｊ］.Fertil,1992,57(6)：731-741.
［22］ LUNDBERG S�,RASMUSSEN C,BERG A A,et al.Falloposcopy inconjunction with laparoscopy:possibilities and limitations［Ｊ］.Hum Reprod,1998,13(16):1490-1492.
［23］ RIMBACH S,BASTERT G,WALLWIENER D�.Technical results of falloposcopy for infertility diagnosis in a large multicentre study［Ｊ］. Hum Reprod,2001,16(5):925-930.
［24］ ULL M G�,EDDOWES H A,FALRY U,et al.Expectations of assisted conception for infertility［Ｊ］．BMJ，1992，304(8)：1465-1469.
［25］ ONER J P�,BRZYSKI R G,OEHNINGER S,et al.Combined impact of the number ofpre-ovulatory oocytes and cryopreservation on IVF outcome［Ｊ］．Hum Reprod，1991，13(6)：284-289.
［26］ CHUNG P H�,VERKAUF B S,EICHBERG R D,et al.Electroejaculation and assisted reproductive techniques for anejaculatory infertility［Ｊ］．Obstet Gynecol，1996，87(4)：22-26.
［27］ AUFMANN R A�,MORSY M,TAKEUCHI K,et al.Preimplantation genetic analysis［Ｊ］．J Reprod Med，1992，37(4)：428-436.
［28］ RICARDO� AZZIZ,ANA ALVRicardo Azziz,Ana Alvarez Murphy.腹腔镜与子宫镜［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，1998：116-119.
［29］ 王玉东，连方.补肾活血促卵泡发育的临床研究［Ｊ］.山东中医药大学学报，2002，26（3）：207-209.
［30］ 归绥琪，俞瑾，魏美娟，等.补肾中药对雄激素致不孕大鼠垂体、卵巢及肾上腺作用的实验研究［Ｊ］.中国中西医结合杂志，1997，17（12）：735-738.
［31］ 陈忠年，杜心谷，刘伯宁.妇产科病理学［Ｍ］.上海：上海医科大学出版社，1996：170-172.
［32］ 刁英，朱青，谭晓珊，等.41例卵泡发育不良的临床分析［J］.实用妇产科杂志，2001，17（1）：44-45.
(收稿日期： 2007-02-15)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
