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【关键词】 脑动脉瘤;夹闭;治疗;麻醉 脑动脉瘤夹闭手术是临床上治疗颅内动脉瘤的常用方法之一,在围手术期治疗过程中需要麻醉医师的密切配合,方可提高术后患者的治疗效果,才能降低脑血管痉挛或脑梗死引起的残死率。本文将38例颅内动脉瘤在围手术期的麻醉处理,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组有38例脑动脉瘤患者行择期手术治疗,男17例、女21例,年龄为43～68岁,上述患者神志清楚,精神欠佳,都有蛛网膜下腔出血病史,通过脑血管造影或颅脑影象学检查明确诊断。其中左侧前交通动脉瘤为12例、右侧前交通动脉瘤为9例、左侧后交通动脉瘤为7例、右侧后交通动脉瘤为6例、双侧后交通动脉瘤为1例、左侧后交通动脉瘤合并左侧颈内动脉瘤为1例、右侧大脑中动脉瘤为1例和左侧大脑后动脉瘤为1例。个别患者伴有电解质紊乱、糖尿病或心肌供血不足,所有患者在全身麻醉下行动脉瘤夹闭术。
1.2 麻醉方法 患者入手术室后立即在下肢建立静脉通路,常规静脉注射(长托宁)0.5 mg和咪唑安定0.5 mg/kg,同时补入适量液体,接多功能监护仪观察生命体征情况。全麻诱导方法:静脉注射维库溴胺0.12 mg/kg、枸橼酸芬太尼4～6 μg/kg 、丙泊酚2 mg/kg和盐酸利多卡因1 mg/kg后行快速气管内插管,接麻醉呼吸机行控制呼吸,设定呼吸频率为12次/min、潮气量为10 ml/kg、保持PaCO2值为30～35 mm Hg,然后做右股静脉穿刺置管和左挠动脉穿刺测压。麻醉维持:在手术开始前静脉注射枸橼酸芬太尼0.1 mg,并根据血压情况调节麻醉深浅度,在手术中使用浙江大学医学仪器有限公司生产的WZS-50F2(双)微量泵持续静脉泵入顺苯磺酸阿曲库胺0.1 mg/(kg•h)、丙泊酚2 mg/(kg•h)和吸入1%～2%异氟醚维持麻醉。于手术结束前1 h停止吸入异氟醚,同时将丙泊酚泵入量增至4～6 mg/(kg•h)维持麻醉,必要时追加枸橼酸芬太尼镇痛,手术结束时停用肌松药和静脉麻醉药,并根据手术情况决定是否吸痰拔管。
1.3 控制性降压 在切皮、颅骨钻孔和去骨瓣时,应根据手术刺激强度,及时调节麻醉深度。对高血压患者可用微量泵持续泵入尼卡地平5～10 μg/(kg•h),将血压控制在基础血压稍低水平,若出现心率增快,可静脉泵入艾司洛尔1mg /(kg•h),防止血压过高引起动脉瘤破裂。准备开始游离动脉瘤时,将平均动脉压(MAP)逐渐降低至60～70 mm Hg之间,根据手术要求需要做进一步降压的,要注意MAP最低应保持在50 mm Hg以上,并维持到动脉瘤夹闭后为止,开始升压。对伴有高血压、脑血管痉挛和颅内压增高的患者,MAP低限值应再升高,以扩大安全范围。
1.4 监测项目 在麻醉和手术期间要严密观察血压(Bp)、心率(HR)或血氧饱和度(SpO2)的变化,并将观察数值及时填写在麻醉记录单上。手术中要常规抽血检查血气分析,了解电解质、酸碱平衡、PaO2和PaCO2情况。
2 结果
在38例患者中,有35例患者顺利地将动脉瘤夹闭,有2例患者在游离动脉瘤时发生血管破裂出血,并在有创血压和中心静脉压监测下,经快速补充血容量、停止降压药应用或纠正酸碱平衡失调等处理,使MAP恢复到50 mm Hg以上。另外有1例患者术后发生脑动脉血管痉挛,经静脉应用罂粟碱和补入适量液体后得到缓解。
3 讨论
在手术中为预防动脉瘤破裂,应该维持或降低动脉瘤与颅内间隙的跨壁压力差[1],如麻醉诱导不平稳、麻醉过浅、血压骤升、呛咳、通气不足、过度通气、颅内压升降波动大,都将增加动脉瘤的跨壁压力差,使动脉瘤破裂的机率增高。为此,在麻醉期间注意以下几点:①对术前合并高颅压患者,全麻后进行蛛网膜下腔穿刺置管缓慢行脑脊液引流,适当降低颅内压,使脑室缩小,脑组织皱缩松弛,有利于术者用脑压板牵开脑组织暴露动脉瘤,扩大手术操作区域;②选用适合于颅脑手术的麻醉药物:静脉注射咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、维库溴胺和利多卡因行快速诱导麻醉,不仅能保持适宜的麻醉深度,而且能降低脑氧耗量,减少脑血流量,降低颅内压;虽然异氟醚可使脑血管扩张,引起颅内压升高,但颅内压升高程度与吸入浓度呈正相关;本组38例患者术中吸入1%～2%异氟醚麻醉维持,对颅内压影响较小,只要保持适度的过度换气,将PaCO2值为30～35 mm Hg之间,即可减轻或克服颅内压升高;有文献报道,脑血管对PaCO2反应非常敏感,当PaCO2从2.6 kPa上升到10.7 kPa时,脑血流量增加4倍[2],颅内压上升致脑灌注压下降,重者可引起脑缺氧,增加手术时的脑细胞损伤;因此,术中要常规查血气分析,了解PaCO2情况,及时调节呼吸频率或潮气量,维持PaCO2在30～35 mm Hg之间;③控制性降压:脑动脉瘤手术视野小,位置深,阻断载瘤动脉或夹闭动脉瘤操作时易发生动脉血管破裂,因此,术中确保恰当的脑灌注压和减少动脉瘤透壁压,为此开颅之前需要降低血压而不是降低颅内压,这是脑动脉瘤手术与其他颅内占位性病变手术的不同之处[3];本院使用尼卡地平做控制性降压,使MAP维持在60～70 mm Hg(但对高血压患者,血压维持于术前血压的2/3为宜);在降压过程中要参考MAP、CVP及实际出血量,适量输血输液,待动脉瘤夹闭后,停止降压药使用,适当要快速补充血容量,做到高血压-高容量-血液稀释疗法,使血压回升至术前水平,有利于扩开闭合的脑血管,改善脑血流,提高氧供,便于手术野止血或脑功能恢复,避免脑血管痉挛而致脑组织局灶性神经缺损、意识障碍甚至死亡;④加强责任心,力求麻醉平稳,特别是在麻醉诱导、气管内插管、摆体位、切皮、开颅骨、游离动脉瘤、缝皮和苏醒期易引起血压升高,心率增快或心律失常等心血管系统不良反应,应立即处理,防止动脉瘤破裂及动脉夹滑脱。本组35例患者在术毕20～40 min内顺利拔除气管导管。
参 考 文 献
[1] 王恩真.神经外科麻醉学.人民卫生出版社,2000: 665.
[2] 杭燕南.神经外科麻醉进展.国外医学麻醉学与复苏分册, 1981,2:1.
[3] 卢振和,高崇荣,何雁冰,等.脑动脉瘤手术麻醉的脑保护.临床麻醉学杂志,2000,17:32.
