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【摘要】 目的 探讨显微镜下小骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效。方法 对我院近3年46例高血压脑出血的小骨瓣开颅手术进行回顾性分析。结果 术后6个月疗效评估：痊愈16例，生活自理11例，半自理12例，偏瘫卧床4例，植物生存2例，死亡1例。结论 小骨瓣开颅显微手术具有简便、微创、血肿清除彻底等优点，是治疗高血压脑出血的较好方法之一，而病例的选择、手术时机的把握、手术技巧以及术后血压的控制直接影响手术效果。�
【关键词】
高血压脑出血;小骨瓣;显微手术
高血压脑出血是神经外科常见病、多发病，占全部脑卒中的20 m30%，其起病急，病情凶险，预后差，病死率、致残率较高。近年来，随着显微神经外科的发展及手术技巧的提高，其病死率逐渐下降。我院于2008年1月到2010年12月选择了46例高血压脑出血的患者开展了早期显微镜下小骨瓣开颅清除血肿治疗高血压脑出血，效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男32例，女14例，年龄39~75岁，平均58岁，既往均有高血压病史。
1.2 临床病情分级 术前按Glasgow昏迷评分法评分：GCS5~8分12例，9~12分20例，13~15分14例。
1.3 头颅CT扫描 血肿位于基底节区28例，脑叶皮层下14例，丘脑4例，其中破入脑室9例。出血量根据多田氏公式计算：20~30 ml 16例，30~60 ml 21例，大于60 ml 19例。
1.4 发病至手术间隔时间 本组46例，44例均在6 h内手术，2例因为家属犹豫不决，而在24 h后手术。
1.5 手术方法 根据头颅CT进行三维立体定位显示的血肿位置，选择血肿最大层面，以出血面积最大和接近颅骨最小距离的CT层面为中心点，做一长约12 cm的颞部马蹄形切口，颅骨钻孔后用铣刀铣开骨瓣，形成一个3×3 cm的骨窗，“＋”字剪开硬脑膜，沿脑沟或非功能区切开皮层直达血肿腔，在显微镜下清除血肿，充分止血后，血肿腔用止血纱布贴附，留置引流管，小骨瓣复位，并用钛钉固定。逐层缝合。
2 结果�
本组46例，术后6个月随访，以日常生活能力量表(Activity of daily living scale ADL)评价恢复程度，ADLI级痊愈16例，Ⅱ级生活自理11例，Ⅲ级生活半自理12例，IV级偏瘫卧床4例，V级植物生存2例，死亡1例。
3 讨论
3.1 小骨瓣开颅显微手术的特点 小骨瓣开颅显微手术清除高血压脑出血，由于在显微镜下操作具有良好的光源，视野清晰，微创，能多角度暴露血肿腔，血肿清除干净，止血彻底，术后再出血的概率将大为减少。同时由于骨瓣复位符合生理要求，可避免术后患者的心理障碍。它既克服了传统的大骨瓣开颅血肿清除时间长，失血多，手术引起脑损伤及水肿反应重等缺点，又避免了钻孔引流术盲目性大，术后再出血概率高等弊端。但对于一些脑疝形成的患者就不适合用小骨瓣开颅，而应该采取大骨瓣开颅清除血肿并去骨瓣减压，最大程度地减轻对脑干的压迫。另外对于丘脑的出血，小骨瓣开颅也不适宜，因为小骨瓣开颅由于骨窗小，丘脑位置深，止血较困难，血肿不易清除干净，术后血肿残留，出现继发性脑水肿，颅内占位效应未能缓解，手术效果差。本组4例丘脑出血，3例血肿清除均不彻底，术后脑水肿严重，中线移位明显，予再次开颅，扩大骨窗，清除血肿，并去骨瓣减压，结果1例死亡，2例植物生存。而只有1例恢复效果满意。
3.2 手术时机的把握 对条件合适的患者，应早期手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，防止血肿液的分解产物对脑实质的损害，避免脑水肿、脑疝形成及丘脑下部损害出现的植物神经功能紊乱，有利于提高生存率和生存质量。从病理生理上看，高血压脑出血多在发病后20 m×30 min内形成血肿，以后出血自行停止，出血3 h脑水肿即可出现，6 h血肿周围就有出血、坏死等不可逆改变，24 h达高峰。血肿压迫时间越长周围脑组织不可逆损伤越重，范围越大。所以，应早期手术，最好在6 h内清除血肿，才能及时解除脑受压、阻断因此而形成的恶性循环，从而改善脑微循环，减轻脑缺血、水肿、坏死以及血肿成分的分解产物的继发损害，有效保护残存的神经功能。促进脑功能最大限度恢复，改善预后。
3.3 手术技巧 电凝切开脑皮层后用窄脑压板牵开脑组织，在显微镜下用细吸引器吸除血肿，动作需轻柔，尽量不要吸到脑组织。显微镜具有良好的光源，术中可借助脑压板多角度暴露血肿腔，随时调整吸除方向，以利清除各方向残存血肿，遇到大的血管出血，血管大多来自豆纹动脉的分支，止血时就限于出血的血管，不要盲目电凝，以免损伤豆纹动脉的主干，造成术后出现大面积的脑梗死。清除血肿后，在显微镜下还能发现血肿周围微小的活动性出血点，必须予以准确的电凝止血，电凝功率调到(3~5 MHz)为宜，电凝后生理盐水反复冲洗血肿腔，至无活动性出血为止。这样术后再出血的概率将大为减少。而对血肿壁和底部粘连很紧的点状小凝血块不可勉强吸除，防止造成周围血管及脑组织更大地损伤。所以清除血肿时不要求达到完全清除，只要有效减压即可。另外，关颅前将血压回升到150/90 mm Hg，生理盐水冲洗血肿腔，再次确认血肿残腔内无出血方可关颅。本组病例中，对显微镜的熟练掌握，精确电凝止血，而不损伤正常脑组织，成为提高手术疗效的关键。
3.4 术后处理 术后处理非常重要，控制血压在140~150/80~90 mm Hg比较理想，这样既能维持有效的脑灌注压，又能防止血压过高再出血。同时应掌握颅内情况，及时复查头颅CT；保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，避免肺部感染；预防性应用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂，防止应激性溃疡的发生；维持内环境稳定，加强营养支持，早期功能锻炼，有利于疾病恢复及减轻后遗症。�
综上所述，小骨瓣开颅显微手术视野清晰、出血少、创伤轻微。在直视下吸除血肿，血肿清除干净，止血彻底。又能有效减轻颅内压， 减少脑组织的压迫。明显降低了高血压脑出血的病死率，减轻了后遗症，提高了生存质量，不失为治疗高血压脑出血的较好方法之一。�
参 考 文 献
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