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[摘要] 目的 探讨老年特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者糖皮质激素新的用药策略。方法 40例老年ITP随机分为实验组和对照组，分别采用分解剂量和次数的地塞米松给药法、大剂量地塞米松短期冲击给药法治疗，观察两组的疗效及副作用。结果 实验组有效率70%与对照组有效率80%比较，无统计学差异（P＞0.05）；两组血小板上升起效时间分别为（3.2±1.5）d与（3.5±1.8）d，无显著性差异（P＞0.05）；高峰时间分别为（12.5±4.8）d和（6.5±2.5）d，实验组的高峰出现显著较晚；对照组的并发症多见，如血糖增高、失眠、血压增高，实验组很少发生。结论 分解剂量和次数的地塞米松给药法治疗老年ITP疗效确切，可以分解剂量和次数给药，疗效不减，副作用减少。
[关键词] 特发性血小板减少性紫癜；老年人；地塞米松
[中图分类号] R554 [文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）21-156-03
Methods of Theropy of Dexamethasone on Idiopathic Thrombocytopenic Purpm in Elderly Patients
ZENG Furen LING Yang YANG Jie TIAN Xiaocai WANG Zhidong
Department of Hematology Oncology，Hunan Province Geriatric Hospital，Changsha，410016，China
[Abstract] Objective To evaluate the short-term therapeutic effects of different dose of dexamethasone in treating elderly patients with idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）. Methods 40 elderly patients with ITP were divided into two groups （n=20），respectively high dose（40mg/d，B），d1-4 and half dose （20mg/d，A），d1-4、d15-18. Results There was no significant difference in the effective rate（70% Vs 80%）（P＞0.05）， in the time of BPC starting ascent，the time of BPC ascending to peak in group A was （12.5±4.8）days，it was later than that in group B （6.5±2.5）days. There was less complications in group A than that in group B. Conclusion Decomposition of times and dose of dexamethasone can increase the platelet count of elderly patients with ITP，the therapeutic effect of half dose of dexamethasone is similar to that of high dosage. There was less side effect in patients with half dose of dexamethasone.
[Key words] Idiopathic thrombocytopenic purpura；Elderly；Dexamethasone
特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpm ，ITP）是一种免疫介导的以血小板减少为主要临床表现的自身免疫性疾病，是临床最为常见的出血性疾病之一，一般认为成人ITP多发于育龄期妇女。近年国外流行病研究表明60岁以上老年人是ITP的一个发病高峰人群，老年ITP患者合并症较多，常合并高血压、消化性溃疡、骨质疏松等，出血症状较严重。糖皮质激素是其主要治疗药物，不同的策略可能疗效不同，并发症也不同。文献表明，短程大剂量地塞米松可以作为老年特发性血小板减少性紫癜的常规治疗方式，但是该给药方式往往间隔时间长，疗效难以巩固，剂量太大可能副作用发生率高，我们试图将大剂量分解为两次给药，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2005年1月～2011年3月我院确诊的老年（≥65岁）ITP患者40例，男18例，女22例，中位年龄73岁（65～86岁），其中急性ITP患者27例，慢性ITP患者13例。诊断标准均符合文献[1]，血小板＜30×109/L或有活动性出血。排除标准：难治或复发的慢性ITP患者、难治性高血压、严重的糖尿病、中重度感染及妊娠者。随机分为实验组（A组）、对照组（B组），A组20例，其中男9例，女11例；B组20例，男9例，女11例。两组患者在年龄、病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2治疗方法
激素治疗包括两种治疗方案：①地塞米松20mg×4d，口服，1次/2周；②大剂量地塞米松40mg×4d，口服，两方案均不采取维持治疗。A组采用①方案，B组采用②方案。两组辅助措施相同：奥美拉唑制酸、铝碳酸镁护胃；用药前血压控制在180/100mmHg以内；空腹血糖11.1mmol/L以下。
1.3观察指标
血小板上升时间：治疗开始后4个观察周内每周查血常规2次，记录血小板开始上升时间和达到最大值的时间；血小板计数：观察用药前、第4周末的血小板计数（采用自动化血细胞计数仪）。
1.4疗效判定标准[1]
在治疗开始后4个观察周内，完全缓解（CR）：BPC＞100×109/L且出血症状消失；有效（R）：BPC＞30×109/L且至少升至原基数的2倍以上；无效（NR）：BPC＜30×109/L或升高不足原基数的2倍。
1.5统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计，计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示，两组样本比较用t检验；计数资料采用强度相对数即率表示， 两组率的比较采用χ2检验。
2结果
2.1临床探讨
40例老年（≥65岁）ITP患者，中位年龄为73岁（65～86岁）；男女比例为0.81：l。首诊患者35例，以活动性出血首发者30例，体检发现者5例，既往确诊再次复发者5例；40例患者就诊时A、B两组血小板计数分别为（14.5±3.0）×109/L、（15.6±3.5）×109/L，两者无统计学差异（P＞0.05）。36例于我院做过骨髓细胞学检查，巨核细胞数3～1023。其中急性ITP患者8例，慢性ITP患者32例。巨核细胞数＞35个者36例，巨核细胞数≤35个者4例，所有病例巨核细胞均有成熟障碍。血小板抗体PAIgG检测30例，均增高。32例有1种或2种以上合并症，其中，骨质疏松22例，高血压10例 ，冠心病9例，糖尿病5例，肝炎3例，慢性支气管炎、肺部感染3例，消化道溃疡1例。
2.2疗效比较
各组的治疗效果见表1。A组有效率70%与B组有效率80%比较，无统计学差异（χ2=0.266，P＞0.05）；各组的血小板上升时间：A、B组的起效时间接近，约3d，差异无显著性，但两组出现高峰的时间不同，分别为（12.5±4.8）d、（6. 5±2.5）d，有显著性差异（P＜0.05），见表2。
2.3不良反应
所有患者对该方案的耐受性良好，无一例因不良反应停药，两组均没有出现死亡病例，所有患者治疗前后肝、肾功能均正常，副作用少见，主要见于原有合并症患者，两组均有少量并发症发生，主要有血糖升高50%者10例，8例发生在B组（包括5例糖尿病患者，需要增加降糖药），A、B两组的高血糖发生率分别为40%、10%，差异有显著性（P＜0.05）；失眠6例、消化性溃疡复发并出血1例、血压升高20%者4例，发生在B组。没有发生骨折、脑卒中和心肌梗死、酮症酸中毒等严重并发症。血糖增高、失眠、血压增高几乎均发生在对照组，可见对照组的并发症多见。
3讨论
国外新近流行病学调查显示，65岁以上老年人是ITP发病高峰人群之一[2，3]，老年人ITP患者多隐匿起病，出血症状较严重，病死率较高[4]，常合并糖尿病、高血压、骨质疏松等疾病。目前国内尚缺乏老年人ITP发病率的广泛流行病学调查资料[5]。本组老年ITP患者就诊时多以各种出血为首发症状，且多有较严重的出血，合并症亦较多见，尤其多见的是骨质疏松，心脑血管病、糖尿病等，不少疾病是糖皮质激素的相对禁忌证。目前没有老年ITP针对性治疗指南，虽然有多种治疗手段，如大剂量静注丙球（IVIG）冲击治疗起效快，但也有国内外报道[6]对于存在心血管系统合并症的老年ITP患者，输注IVIG可能会诱发血栓，出现缺血性脑卒中或心肌梗死，而且，该药价格贵，因此主要用于重型的ITP患者，可预防颅内出血。目前糖皮质激素仍然作为老年ITP的首选治疗药物，国外学者[7]应用肾上腺皮质激素治疗118例初治的老年ITP患者，其总体有效率达到83％，进而提出年龄并不影响患者对肾上腺皮质激素的反应。目前，泼尼松龙（或泼尼松）是大多数患者的首选药物，仅约1/3的患者可获长期缓解，长期维持治疗副反应发生率高。关于大剂量Dex治疗慢性ITP，曾经存在争议[8，9]。大多数的研究都把大剂量Dex作为二线药物用于难治性ITP的治疗[10]。最近，中国香港学者Cheng等[11]用大剂量Dex治疗125例初治的初诊ITP患者， 认为该疗法安全、有效，备受瞩目。最近欧美的指南均将大剂量地塞米松治疗列入ITP的一线治疗，剂量为40 mg/d，×4d，使用十分方便。因此大剂量地塞米松短程冲击治疗越来越普及[12]。以往文献提示[13]，应用于初诊ITP患者总反应率87.2％。本组老年患者对大剂量地塞米松的治疗反应尚好，近期有效率与上述文献结果相近，所以认为年龄对大剂量地塞米松的疗效没有影响。但是，老年人合并症多见，如糖尿病、骨质疏松、高血压、冠心病等，大剂量的糖皮质激素对于合并糖尿病、高血压、消化性溃疡等患者安全性受到考验，我们发现，大剂量地塞米松冲击治疗虽然没有出现严重及致死性的并发症，但是其副作用较多见，尤其对血糖的影响较突出，对于血压、睡眠也多有影响。我们首次采用了将剂量分解并分两阶段给药的办法，取得了类似于原方法的满意的治疗效果，整体有效率接近，副作用较大剂量地塞米松短程冲击治疗减少。两种剂量的起效时间一致，血小板峰值出现时间差距比较大，实验组在2周左右，晚于对照组的一周时间，说明分解剂量组（实验组）的最大作用时间出现较晚，第二阶段给药对于提升血小板仍然起了作用。我们的实验发现，虽然两组剂量均没有出现非常严重的副作用，无致死性并发症发生，说明该治疗方法基本安全，但是，对于老年患者尤其是治疗前有合并症的患者，轻中度的副作用发生率较高，对血糖的影响较突出，尤其是大剂量组，分解剂量组的副作用减少说明后者更加安全。此外，无严重并发症发生与我们高度重视、采取了一些预防措施也有关系。
总之，分解剂量和次数的糖皮质激素给药法治疗老年ITP患者疗效确切，有效率高，副作用少见，尤其是将单次剂量分解并分两阶段给药，可以取得类似的疗效，而且出现更少的副作用，值得在老年患者中推广。
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（收稿日期：2011-05-19）
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