【www.zhangdahai.com--学习兰辉心得体会】
【摘要】 目的 探讨鼻咽癌放疗后复发的CT诊断。方法 对44例鼻咽癌患者进行CT追踪分析。结果 原发病灶复发10例，咽旁及及颈动脉鞘区复发20例，颅底、海绵窦复发14例。结论 鼻咽癌放疗后复发以向咽壁深层侵犯为主，CT系列随访对比分析对于鼻咽癌复发的早期诊断有重要意义。
【关键词】鼻咽癌;体层摄影;X线计算机
鼻咽癌是我国南方常见的恶性肿瘤之一，占全部恶性肿瘤的32．04%[1] ，其主要的治疗手段是放射治疗，放疗的范围和剂量与鼻咽癌侵犯的范围密切相关，照射范围和剂量过小时，易引起病灶的残留或复发。判断鼻咽癌放疗后改变或复发是CT随访主要目的，尤其对治疗前、后的随诊系列CT图像的对比分析，有利于肿瘤复发的早期诊断。本文对34例经病理确诊鼻咽癌复发患者的CT资料进行回顾性分析，旨在提高对鼻咽癌复发的认识。
1 资料与方法
1．1 一般资料 收集我院1995～2004年收治的鼻咽癌放疗后复发患者44例，其中男30例，女140例，年龄28～65岁，平均43岁。均经病理活检证实，其中低分化鳞癌36例，梭形细胞癌4例，泡状核细胞癌1例，未分化癌3例。复发时间最短11个月，最长12年。44例均有较完整的放疗前及放疗后CT随访追踪资料。
1．2 方法 采用美国GE CT Hispeed DX/i螺旋CT扫描机，用常规轴位扫描，扫描层厚5 mm，
常规作CT平扫，部分患者（3例）平扫后加做增强扫描。
2 结果
2．1 复发部位 根据肿瘤复发的部位不同，现将44例复发情况归为下面几个部位。
2．1．1 原发灶复发（10例） 在原病变区，经放疗后已经消失或明显缩小的病灶又重新出现。单纯咽壁复发:咽壁出现复发肿块突向咽腔，无明显咽旁及咽后间隙模糊3例，约占7%。咽壁及咽旁复发:咽壁肿块突向咽腔，并咽旁及咽后间隙变模糊7例，约占15．9%。在原发病灶复发患者中，新出现的病灶CT密度较放疗前病灶密度变高，局部结构较放疗前模糊，CT增强扫描病灶均中度以上强化。
2．1．2 咽旁及颈动脉鞘区复发（20例） 复发的肿瘤组织主要在咽旁、 颈动脉鞘区生长，致咽旁、咽后间隙及颈动脉鞘区结构较复发前CT所见更模糊或密度增高并出现肿块，增强扫描病变区出现不均匀异常强化。而咽壁增厚，咽腔缩小不明显，本组20例，约占45．5%。
2．1．3 颅底海绵窦区复发（14例） 在颅底骨质（包括枕骨斜坡、蝶骨翼突、岩尖、颈静脉孔等）出现新的破坏区，并在周围出现软组织块影，伴咽壁占位11例，占25%。还有3例，约占7%，伴海绵窦侵犯，增强扫描病灶出现明显强化。
2．2 淋巴结 在44例鼻咽癌放疗后复发的患者中，出现颈部淋巴结肿大12例，其中颈深部淋巴结肿大8例，颈深部及颈浅部淋巴结均肿大4例，再次放疗后均消散或纤维化缩小。
3 讨论
3．1 鼻咽癌复发的好发部位 在本组46例复患者中，占比例最大的是咽旁及颈动脉鞘区复发（约占45．5%），复发灶以向咽壁深层结构侵犯为主;其次为颅底海绵窦区复发（约占31．8%），复发灶向上侵犯颅底骨、海绵窦。结合文献[2]分析其原因可能有:①倾向于咽壁深层结构侵犯的鼻咽癌多为恶性程度较高的整倍体或二倍体肿瘤，其复发率高;②原颈动脉鞘区及颅底病灶因放疗中需注意避免脊髓及脑组织照射，放射剂量及放射野设计均受限，放疗效果多受影响。因此这2个部位较原发灶区更容易复发，CT复查时要重点注意这些区域。颈动脉鞘区是围绕颈内动、静脉的一个间隙，其中含有后4对脑神经、颈交感干及颈深上淋巴结，肿物侵犯时该区CT表现为丰满、结构模糊或为肿物占据。对原有颅底受侵或疑有颅底海绵窦区复发患者，应采用颅底薄层横断加冠状强化扫描，有利于早期发现复发病变。
3．2 鼻咽癌复发的特点 鼻咽癌复发的依据是鼻咽壁出现新肿块病灶，咽旁及咽后间隙变模糊或肿瘤占据，以及邻近淋巴结肿大，新出现颅底骨质破坏，海绵窦增大变形等。我们认为鼻咽癌放疗后的CT随诊对照分析非常重要，而CT增强扫描对鼻咽癌放疗后局部复发和纤维化的鉴别诊断也有较高价值。由于鼻咽癌肿瘤生长部位不同，其放疗后纤维化改变表现不一，而对照分析可发现新的轻微的异常改变，有利于复发的早期诊断。
3．3 鼻咽癌放疗后复发和纤维化区别 鼻咽癌放疗后，部分肿瘤组织发生纤维化，而对于肿瘤复发和纤维化的诊断，目前CT尚无满意的鉴别诊断方法，但可通过放疗后系列随诊CT对比分析，明确肿瘤有否复发。鼻咽部螺旋CT动态增强扫描对于鉴别诊断也可提供重要依据，复发的肿瘤组织的时间与强化程度曲线为速升-缓降型或速升-平台型，而肿瘤组织纤维化的时间与强化程度曲线为缓慢持续增强或速升-缓升型，部分病灶也可无明显增强改变。
参考文献
1 吴车福，曾宪英，黄河清.鼻咽癌的CT诊断. 现代医用影像学，2000，3:126-128.
2 李恒国，夏潮涌，李启权，等.不同DNA倍体鼻咽癌的CT特征. 中华放射学杂志，1997，31:449.
