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【摘要】目的：探讨CT对弥漫性轴索损伤(DAI)的诊断。方法：回顾性分析65例经临床证实为DAI患者的临床及CT资料。结果：CT表现：(1)脑灰白质交界区、胼胝体及其周围、脑干、基底节区多发或单发小出血灶；(2)弥漫性脑灰白质密度减低、界线不清，双侧脑室和脑池受压、变窄或小；(3)合并硬膜下血肿、脑室及蛛网膜下腔出血、骨折等。临床表现为深昏迷，GCS评分≤6～7分，生命指征紊乱，瞳孔散大，光反射消失。结论：DAI的CT征象对于临床早期确诊和治疗具有重要参考价值。
【关键词】脑损伤；弥漫性轴索损伤
文章编号：1009-5519（2008）18-2741-02 中图分类号：R81 文献标识码：A
脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)属于重型闭合性颅脑损伤，临床症状严重，病死率在闭合性颅脑损伤中占29.0％～53.5％。目前认为DAI可能是导致颅脑损伤后患者植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因之一。对近年来我院收治的临床拟诊为DAI的65例头颅CT扫描资料进行回顾性分析，并结合文献复习发病机理、病理表现及临床特征，旨在进一步加深对该病CT表现的认识，提高临床诊断的准确性。
1 资料和方法
1.1 一般资料：收集我院资料完整的患者65例，其中男45例，女20例，年龄8~82岁，平均34岁。车祸伤47例，坠落伤10例，跌伤4例，打击伤4例。
1.2 病例选择：(1)伤后即昏迷；(2)非脑疝性瞳孔改变或眼球位置改变；(3)颅内压增高不明显但临床病情严重；(4)CT无明显改变或仅为蛛网膜下腔出血而患者呈重型颅脑损伤表现；(5)CT示大脑皮髓质交界区、基底节、胼胝体、脑干、脑室周围及小脑等部位的单个或多个点状高密度影。
1.3 扫描方法：采用东芝Astein多层螺旋CT机，扫描基线听眦线，层厚及间距均为8 mm，重症患者颅底加扫3～5 mm薄层扫描。
2 结果
其中伴脑挫裂伤24例，伴颅内血肿15例，伴脑室出血8例，伴脑肿胀7例。分布在大脑皮髓质交界区46例，基底节21例，胼胝体36例，脑干24例，脑室壁6例，小脑12例。影像中未累及胼胝体和脑干(Ⅰ级)18例，累及胼胝体但未累及脑干(Ⅱ级)22例，累及脑干(Ⅲ级)25例。
3 讨论
3.1 DAI的发病机理：Blumbergs等[1]对死于其他原因的5例脑震荡患者的脑组织进行尸检，见到多灶性的轴索损伤；DAI这一病理学名词是Adams等[2]1982年提出的。当头部在旋转暴力作用下，产生加速尤其是成角加速度运动时，由于脑内各种组织的质量不同，脑灰白质间的质量也有差别，故其运动的加速度和惯性也不同。又由于脑组织的不易屈性，以致突然的加、减速运动可使头部各种组织间产生相对位移，形成一种剪切样力，造成神经轴索的断裂和毛细血管损伤，形成DAI[3]。
3.2 DAI的CT表现及病理基础：据徐方元[4]报道，DAI所致的脑损伤好发于不同密度的组织结构之间，如大脑灰白质结合处、两侧大脑半球间胼胝体、基底节及脑干上端。上述部位出血发生于毛细血管，因此出血灶小，周围水肿轻且无明显占位效应。本组有50例(76.9％)见小灶状出血，发生部位及大小与报道一致。DAI可导致弥散的白质轴索损伤，可见广泛间质水肿。神经轴索因发生扭曲、断裂、轴浆外溢而形成轴索回缩球，可伴有微胶质细胞簇形成。脑实质常有不同程度的胶质细胞肿胀、变形，血管周围间隙扩大，弥漫性脑肿胀，伤后16 h出现，72 h发展至高峰[5]。本组64例有不同程度的脑肿胀，这种病变可能为DAI的基本病变。DAI还可合并蛛网膜下腔出血及脑室内出血，可能为轴索扭曲时毛细血管损伤所致，本组有12例(18.5％)可见上述部位出血。
3.3 DAI诊断标准[6]：(1)有明确的外伤史；(2)伤后立即昏迷、躁动不安，持续时间长；(3)有瞳孔、眼球位置的改变；(4)CT发现胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶（通常直径＜2.0cm），或有弥漫性脑肿胀改变；(5)CT无明显改变而临床症状重；(6)创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现，伴有较多神经废损后遗症。
3.4 DAI的临床特点：本组病例大多为车祸所致，符合DAI的发病机理。伤后多有昏迷史，昏迷主要原因是大脑广泛性轴索损伤使皮层与皮层下中枢失去联系。昏迷时间与轴索损伤的数量和程度有关，所以病情与CT表现并非完全一致。部分患者临床症状严重但CT检查为阴性，可能与仅有轴索断裂而无小血管破裂出血或出血灶过小、CT分辨率有限等因素有关。本组1例临床表现严重，初次CT检查未见异常，以后复查CT则见有脑肿胀改变。所以对CT检查未见明显局限性损害，但临床症状危重，结合病史也应考虑DAI的可能，短期内复查CT对于确诊十分重要[7]。
DAI具有伤情极重、进展迅速、死亡率极高等特点，目前在临床上仍没有直接诊断的方法，只有组织学检查才能最后确诊，所以临床较易误诊和漏诊。在CT普遍应用以后，虽不能显示受伤轴索，但可以直接显示颅内小病灶及脑组织肿胀等情况，为DAI的临床诊断提供了影像学依据，是其不可缺少的重要诊断手段。同时应将CT影像学特点与临床表现结合起来才能对DAI作出诊断，但是应注意CT分辨率及扫描层厚与DAI发现率有直接的关系，另外研究证明相当一部分DAI仍不能应用放射学进行诊断。
参考文献：
[1] Blumbergs PC，Scott G，Manavis J，et a1.Staining of amyloid precur-sor protein to study axonal damage in mild head injury[J].Lancet，1994，344:1055．
[2] Admas JH，Graham DI，Jennett B. The neuropathology of the vegeta-tive state after an acute brain insult[J].Brain，2000，123:1327．
[3] Maxwell WL，Povishock JT， Graham DL，et al.A mechanistic analysisof non-disruptive axonal injury:a review[J].Neurotruama，1997，14:419.
[4] 徐方元．脑弥漫性轴索损伤的CT诊断价值(附45例分析)[J]．实用放射学杂志，2002，18(5)：387．
[5] 温智勇，张淑清，吴恩惠，等．脑弥漫性脑轴索损伤的实验性研究[J]．中华放射学杂志，1996，30(8)：553．
[6] 王 坤，王 俊.弥漫性轴索损伤43例临床诊疗分析[J].中国临床神经外科杂志，2006，11:689.
[7] 朱 文，昱黄强，兰 青.脑弥漫性轴索损伤影像与预后临床分析[J].中华外科杂志，2006，44(10):696.
收稿日期：2008-04-30
