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[关键词] 老年；急性心肌梗死；静脉溶栓 急性心肌梗死(AMI)早期静脉溶栓治疗，使梗死相关冠状动脉再通，能降低患者住院病死率，改善其预后已得到公认。本文旨在探讨老年人AMI溶栓治疗是否可以早期普遍开展。
1 对象与方法
1.1 对象所有病例均符合1979年WHO诊断标准。老年组30例，男18例，女12例，年龄65～88岁，平均(72±6)岁。非老龄组30例，男20例，女10例，年龄35 64岁，平均(50±8)岁。梗死部位：老年组前壁心梗18例，前间壁2例，下壁10例；非老年组前壁19例，下壁9例，下壁+右室梗死2例。心功能(killip分级)：老年组I级14例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，Ⅳ级5例；非老年组I级17例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级l例。最大sT段抬高：老年组(O.6±O.5)mV，非老年组(O.75±0.15)mV。心肌酶：肌酸激酶峰值老年组(2 110±900)u，非老年组(1 900±1 360)0。
1.2 方法发病后O.5～12 h平均(5.5±3.3)h接受静脉尿激酶溶栓，剂量100万u尿激酶溶栓时即刻静脉推注50万u，余50万u置于5％葡萄糖溶液或O.9％生理盐水中1h静脉滴注完。所有患者行心电监测，静脉滴注硝酸甘油，口服长效异乐定、阿司匹林治疗。
1.3 统计学处理所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。
2 结果
依冠状动脉再通标准判定再通状况。溶栓剂注入2h内胸痛明显减轻者老年组20例，非老年组24例，均为80％；sT段回降1／2以上者老年组21例(70％)，非老年组22例(73.33％)；酶峰前移老年组18例(60％)，非老年组20例(66.67％)；再通率老年组70％(20／30)，非老年组73.33％(22／30)；轻度出血老年组2例，非老年组l例；死亡老年组3例，2例心衰，1例猝死，非老年组2例，心源性休克1例，猝死1例。以上指标比较2组差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
急性心肌梗死发病后6h以内溶栓是目前国际公认标准，即溶栓治疗的“时间窗”。临床资料表明，AMI发病后应尽快开始溶栓治疗，溶栓越早越好。早期溶栓是提高冠脉再通率的关键所在，梗死相关血管开通越早，效果越好。因此早期溶栓对于挽救濒临坏死的心肌，降低AMI的病死率，缩小梗死范围，尽早开通梗死相关的冠状动脉，保护左心功能，减少并发症，改善远期疗效及提高生活质量都具有重要意义。临床上只有极少数AMI病人早期得到及时溶栓治疗，多数病人由于急诊医护人员检查、会诊或病重转送等因素延误了时间。如何缩短急性心肌梗死病人来诊至开始溶栓治疗时间，提高溶栓治疗效果，目前开展了在急诊室内进行急诊静脉溶栓治疗AMI的课题研究，是临床静脉溶栓治疗AMI的重要途径之一，这样可减少因人院周折造成的时间延误，力争患者在入院半小时或发病最初1 h的黄金时间内尽早用药，Rawles提出，AMI病人应尽早给予溶栓治疗，其紧迫性与处理心脏骤停同等重要。大量临床研究结果表明，在AMI发病后4 h内应用溶栓药物效果最好，血管再通率最高，发病后12 h虽然可以溶栓，但效果不理想。
在溶栓治疗初期，65岁以上老年AMI病例一般不采用溶栓治疗，但近年来资料表明，老年AMI仍是再灌注治疗的适应证。国外有支持对75岁以上AMI病人普遍行溶栓治疗，国内尚在讨论，而老年AMI病人占有相当高的比例。
理论上讲老年人使用溶栓治疗确有一定危险，需严格掌握适应证，但从我们对30例老年AMI病人的诊治状况看，溶栓治疗在本组中出血的不良反应仅有1例，为鼻衄，1例出现牙根出血，未见脑出血等严重不良反应发生，死亡3例，并非大出血引起。
对于老年人AMI的治疗，有报道称溶栓疗法使病死率下降3.4％，同时再通后的病死率与未通的病死率相比，有报道为下降26.2％。本研究中老年组再通率为70％，与文献报道大致相符，综合以上数据可以发现，老年AMI病人使用溶栓疗法可以明显减少住院病死率。
综上，从危险性与疗效相比较而言，我们认为老年AMI患者应推广使用溶栓疗法，同时我们建议临床医师应严格掌握适应证和禁忌证，并加强监测。
