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【摘要】 目的 探讨脑分水岭梗死(CWI)的临床特点及诊治措施。方法 回顾分析我院2007年6月至2010年2月收治的50例CWI患者的临床资料。结果 按照1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准评定疗效,基本痊愈28例,显著进步14例,进步6例,无效2例,其中死于原发病心律失常1例,心力衰竭1例。结论 CWI是一个不可忽视的脑梗死类型,提高对它的认识具有重要的临床意义。
【关键词】 脑分水岭梗死;诊治
脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死,是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。现将我院2007年6月至2010年2月收治的50例CWI患者的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为我院2007年6月至2010年2月收治的50例CWI患者,其中男35例,女15例,年龄45~82岁,降压过快过低发病者5例,腹泻后发病5例,心衰发病5例,窦性心动过缓发病8例,合并高脂血症10例,合并糖尿病7例,高血压合并TIA病史8例,合并真性红细胞增多症2例。
1.2 临床表现 本组病例均为急性起病,于发病3 h~7 d入院。肢体轻偏瘫10例,偏身感觉障碍8例,视野缺损6例,Gerstman综合征7例,意识障碍3例,假性球麻痹4例,失语7例,头昏头痛5例。
1.3 辅助检查 本组病例均在入院24~72 h内行头颅CT和MRI检查。其中39例为单侧病灶,11例为双侧病灶, 2个部位以上梗死灶者30例。梗死灶的CT图像为低密度影。MRI则表现为:T1呈低信号,T2呈高信号。梗死部位:额顶叶交界区15例,顶枕叶交界区20例,颞、顶、枕叶交界区5例,侧脑室前角外侧3例,侧脑室体旁及基底节区4例,壳核外侧区2例,小脑边缘带1例。
1.4 治疗方法 在针对原发疾病治疗的基础上,如抗心律失常、补液、控制血糖、纠正血压,扩张冠状动脉,给予降纤、祛血小板聚集、改善脑循环、抗凝等治疗。
2 结果
按照1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准评定疗效,基本痊愈28例,显著进步14例,进步6例,无效2例,其中死于原发病心律失常1例,心力衰竭1例。
3 讨论
3.1 病因与发病机制 CWI的病因有多种观点,各作用机制之间并非完全独立存在,彼此之间互相联系,共同发挥作用。目前考虑本病的病因与发病机制与全身血压下降、颈内动脉等脑主干动脉闭塞引起分水岭区域血液动力学障碍、血流改变以及微栓塞(microembolism)有关[1]。其中体循环低血压是本病的主要原因。脑边缘带的供血动脉是终末血管,在体循环低血压和有效循环血量减少时,边缘带最先发生缺血性改变。其常见原因有各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。
3.2 影像学特征 CWI在CT表现为发病24 h后开始出现低密度区,增强前CT扫描为梗死区白质内低密度影,呈楔形,宽边向外,尖角向内,或条形、类圆形,以顶枕部、额顶多见[2]。灰质由于血液再灌注呈等密度影,当注射造影剂后则出现皮质明显强化,还可表现为侧脑室旁深部白质低密度影,常出现在侧脑室体部周围或三角区。由于MRI可在轴面、冠面与矢状面显示梗死灶,易于更准确地判断梗死灶的位置和形状,因此MRI优于CT。
3.3 分型及临床表现 将CWI分为皮层前型、皮层后型、皮层下型、小脑型等类型。皮层前型:梗死灶位于大脑前动脉(ACA)与大脑中动脉(MCA)皮层支供血的交界区或边缘带,其主要表现为以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍,可伴有精神性格改变,少数患者可继发癫痫发作,优势半球受累有经皮层运动性失语;皮层后型:梗死发生在MCA与大脑后动脉(PCA)或ACA、MCA与PCA皮层支供血的边缘带,以偏盲最多见,可有皮层感觉障碍,轻偏瘫等,优势半球受累有经皮层感觉性失语,非优势半球受累有体像障碍;皮层下型:梗死灶位于MCA的皮层支与深穿支供血的交界区或边缘带,可累及基底节、内囊及侧脑室体部等,主要表现为偏瘫及偏身感觉障碍等症状;小脑型:供应小脑的两条大血管交界区之间的梗死[3]。以轻度小脑性共济失调为主要表现。
3.4 诊治 主要依靠CT/MRI和临床表现,积极寻找大脑低灌注的原因,如低血压、心功能不全、心律失常、颈动脉严重狭窄和闭塞;结合心脏彩超、颈动脉彩超、经颅多普勒做出临床诊断。在抗凝、祛血小板聚集、降纤、降低高血脂的基础上,针对病因治疗,如适当升压、补液、抗心律失常、纠正心力衰竭等[4,5]。关于CWI的治疗,原则上如同血栓性脑梗死。经正规诊治,预后多良好,治疗中应注意以下几点:纠正低血压,补足血容量;倘若存在颈内动脉高度狭窄或闭塞者,则需要行颈内动脉内膜切除术或颅内外动脉搭桥手术;对原存在的心脏病进行适当处理;存在心源性或动脉源性栓塞可能的,应予抗凝或抗血小板凝集疗法;对血流变异常者,须认真纠正。总之,CWI是一个不可忽视的脑梗死类型,提高对它的认识具有重要的临床意义。
参 考 文 献
[1] 吴江.神经病学.人民卫生出版社, 2005:169.
[2] 杨任民.脑分水岭梗死.安徽医学, 2002, 23(3):2.
[3] 瞿学栋.脑分水岭梗塞的CT临床研究.脑与神疾病杂志,2002,10(2):107.
[4] 李辉华.脑分水岭梗塞的临床诊断.现代诊断与治疗, 2001, 12(2):88.
[5] 陈清棠.临床神经病学.北京科学技术出版社,2000:207.
