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【摘要】 目的 探讨应用锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法 自2007年5月至2009年5月,采用锁定钢板治疗经手法复位石膏外固定治疗失败的桡骨远端骨折32例,术后早期功能锻炼。结果 本组术后X线评估满意,26例得到随访,优良率92.31%。结论 锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折,固定可靠,允许早期功能锻炼,疗效满意。
【关键词】 桡骨远端;骨折;内固定;锁定钢板
桡骨远端骨折是一种常见的骨折,发生率占急诊骨折的17%,一般可以通过手法复位夹板或石膏外固定治疗取得良好疗效,但是桡骨远端不稳定骨折复位后发生再移位的比例高,腕关节功能恢复差,晚期症状多,往往需要手术治疗。笔者自2007年5月至2009年5月应用锁定钢板治疗此类骨折32例,取得良好疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例,男11例,女21例;年龄43~73岁,平均54岁。左侧18例,右侧14例。致伤原因:滑倒摔伤22例,高处坠落伤7例,交通事故伤3例。其中Colles骨折16例,Smith骨折10例,Barton骨折6例。本组均为闭合性骨折,均因手法复位石膏外固定失败而改行手术治疗。术前情况:掌倾角-20°~10°,平均-5°,尺偏角0°~20°,平均7°,桡骨短缩3~10 mm,平均6.4 mm。
1.2 手术方法所有患者均采用掌侧入路,患者仰卧位,伤肢外展置于手术台旁小桌,臂丛麻醉,上臂应用气囊止血带。切口始于桡骨干,止于远侧腕横纹,于桡侧腕屈肌腱与正中神经间隙进入,将旋前方肌于桡骨起始处切断并向尺侧剥离牵开,此时注意旋前方肌远侧边缘,可以作为放置钢板的参考线。显露骨折处,直视下整复桡骨骨折,背侧骨块可以利用背侧软组织的夹板作用直接手法复位,复位困难可于相应背侧切口协助复位;注意桡骨远端长度、关节面、掌倾角和尺倾角的恢复,关节内骨折可利用舟骨,月骨的模板作用,通过骨折端撬拨复位,细克氏针暂时固定;如有骨缺损,取髂骨植骨。取合适长度的锁定钢板置于桡骨掌侧,远端不要超过旋前方肌的最远端,滑动孔临时固定,C-臂X光机透视检查,满意后顺序置入螺丝钉,拔出不需要的克氏针。修复旋前方肌,逐层缝合。
1.3 术后处理 术后使用抗生素预防感染,止痛对症。根据术中固定的稳定性决定是否石膏外固定(本组外固定4例)。在切口疼痛能耐受的情况下早期功能锻炼,首先是手指的屈伸锻炼,3~5 d行腕关节的屈伸锻炼,持重需延至6周左右(根据X线示愈合程度决定)。
2 结果
术后X线检查,桡骨掌倾角8°~15°,尺偏角15°~20°,桡骨的术前短缩、腕关节脱位及半脱位均得到纠正。内固定良好无松动,无骨折再移位,无感染、肌腱神经损伤等并发症。本组随访26例,随访时间6~24个月,骨折均得到骨性愈合。疗效根据Dienst[1]功能评估表进行评定:优22例,良2例,差2例,优良率92.31%。
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折复位不满意或复位后再移位的病例大部分为不稳定骨折。涉及关节内的粉碎骨折亦属于不稳定骨折。其特点是[2]①桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎,关节面移位大于2 mm;②掌倾角向背侧倾斜超过20~25°;③桡骨短缩>5 mm; ④复位后不稳定,易发生再移位。治疗方法可选择外固定架,经皮穿针固定及切开复位,锁定钢板内固定等。外固定架的优点是操作简单,损伤小,但限制早期的功能锻炼;闭合复位穿针内固定适用于粉碎不十分严重和骨质疏松不严重的骨折。随着内固定理论和内固定材料的深入研究,桡骨远端骨折切开复位内固定在临床应用越来越广泛,尤其对于不稳定骨折,可以早期重建稳定性,允许早期功能锻炼,可以减少Sudek骨萎缩、肩手综合征、创伤性骨性关节炎等并发症的发生机率。
3.2 所谓锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置,此孔在有螺纹头的螺钉拧入后,钢板就变为一种(螺钉)角度固定装置。锁定钢板可同时具有锁定和非锁定螺孔以供不同螺钉拧入。它与传统钢板的主要生物力学差异是后者依赖于骨-钢板界面的摩擦力来完成对骨的加压,而锁定钢板无需钢板与骨之间的摩擦力,由于螺钉与钢板之间存在角稳定界面,放置钢板时可以完全不与骨接触,所以其在生物力学角度被看为内固定架。由于这种锁定内固定器具有稳定的整体性,对于骨质疏松骨折固定具有优势,固定强度的增加可避免复位再移位;桡骨远端锁定钢板的另一特点是解剖型设计,不需要预弯,远端锁定螺孔的角度设计可使螺钉恰放置在关节面下而起到良好的支撑作用,并能避免穿入关节腔。锁定螺钉可不用穿透两侧皮质,有效的防止背侧肌腱磨损断裂的风险。
3.3 关于手术入路的选择 桡骨远端骨折手术主要有掌侧和背侧入路,掌侧切口与背侧切口相比,进入时均可经肌间隙分离。选择掌侧入路已经成为近年来各学者的共识。患者的旋前方肌在外力的作用下均有不同程度的损伤,严重者肌腹被骨折端部分挫断,骨膜被掀起,在此基础上手术切口给局部增加的创伤较小。桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷,骨床较平坦有利于钢板安放,桡骨远端掌侧软组织较厚,旋前方肌能够覆盖其上,术后反应小[3]。
3.4 关于植骨 由于桡骨远端骨折属于松质骨骨折,当骨折块复位或骨折端间撑开后,将出现明显的骨质缺损,植骨目前已是处理该种情况的共识,可以增加骨折复位后的稳定性,促进骨折愈合,减少骨折不愈合或延迟愈合的发生。根据缺损程度,经济条件采用髂骨或人工骨充填。
3.5 手术要点 ①复位首先要注意掌倾角和尺偏角的恢复,寻找可能保存的皮质解剖标志,关节内骨折则需要以月骨和舟骨作为模板,结合X线透视检查,细克氏针固定;②在第一枚锁定螺钉置入前,要完成骨折的解剖复位和钢板的准确放置,否则置入后钢板再不能完成解剖重建;③对于远端粉碎严重者,可以依靠密实的植骨,支撑住关节面软骨,同样可以使用锁定钢板,依靠其远端角度压迫植骨区,置入螺钉,近端固定牢固,通过锁定钉与钢板的锁定稳定性维持复位位置,注意螺钉尽量贴近关节面软骨下方,术后给予石膏外固定,亦能取得良好的愈合和功能(本组4例);④复位过程中,避免应用骨膜剥离子撬拨复位,避免照成松质骨继续压缩导致骨量进一步丢失,骨缺损加重,可采用轻柔的手法结合细克氏针撬拨复位。
参 考 文 献
[1] Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic extremal fixation for distal radius fractures.Clin orthop,1997,338:160.
[2] 荣国威,王承武.骨折.人民卫生出版社,2004.
[3] 贡小英,荣国威,安贵生,等.桡骨远端不稳定骨折掌侧或背侧内固定的选择.中华外科杂志,2003,41(6):436.
