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[摘要] 目的：探讨手术切除治疗原发性肝癌并发自发性破裂出血的疗效。方法：回顾性分析本科2006年1月～2009年1月手术治疗原发性肝癌自发性破裂出血的16例患者的临床资料。结果：本组16例患者均无围术期死亡。术后均获得随访，其中1年生存8例，2例生存2年以上。结论：对原发性肝癌并发自发性破裂出血患者应积极采取手术治疗，肝叶切除术是治疗原发性肝癌自发性破裂出血的有效方法。
[关键词] 原发性肝癌；破裂出血；自发性；手术治疗
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-190-02
自发性破裂出血是原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）的严重并发症，发病急，易致出血性休克，病死率及再出血率高，其发生率为3.0%～14.5%，病死率为7%左右[1]。本文回顾性分析本院2006年1月～2009年1月手术治疗原发性肝癌自发性破裂出血的16例患者资料，初步探讨手术切除治疗原发性肝癌自发破裂出血的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月～2009年1月本科手术治疗原发性肝癌自发性破裂出血患者16例，其中，男14例，女2例；年龄33～70岁；有明确肝病史者14例，占87.5%；无明确肝病史者2例。临床表现：16例均有上腹部疼痛，其中5例出现休克。行腹部超声检查、肝脏CT检查均提示肝脏破裂或包块、腹腔积液，行诊断性腹腔穿刺，有14例抽出不凝固血性液体。术前肝功能Child分级均为Ⅰ～Ⅱ级。手术中大体分型：巨块型10例、结节型4例、弥漫型2例；均合并肝硬变。术后病理结果：肝细胞癌15例、胆管细胞癌1例。
1.2 手术方法
肝左外叶切除6例、肝左半叶切除1例、肝段的不规则切除5例、肝固有动脉缝合结扎联合胃网膜右动脉插管化疗1例、肝右动脉缝合结扎2例、填塞缝合止血1例。
2 结果
本组16例患者均无围术期死亡。术后均获得随访，1年生存8例，2例生存2年以上。
3 讨论
自发性破裂出血是原发性肝癌的严重并发症，是继肝癌恶液质及肝功能衰竭后，原发性肝癌的第三位死因。发生肝癌自发性破裂出血的患者多处于病程晚期，常合并严重的肝功能损害，疗效极差。如能及时诊断，积极采取外科治疗，可明显改善患者预后。
3.1 原发性肝癌自发性破裂出血的诊断
原发性肝癌破裂出血的诊断并不困难。肝癌破裂出血常表现为急腹症，出现不同程度腹痛、腹胀等腹腔内出血表现，起病突然，部分患者常合并休克。术前详细询问病史，注意有无肝炎病史及外伤史，明确诊断。B超检查简便易行、经济、无创，应视为常规检查。对突发上腹疼痛或有腹膜炎表现且原因不明的患者，应行腹腔穿刺，如穿刺阳性则考虑肝癌破裂。腹腔穿刺方法简单、安全，不受场地、时间限制，诊断准确率高。本组14例行诊断性腹腔穿刺，均抽出不凝固血性液体。对肝癌的自发破裂出血有高度的警惕性是诊断原发性肝癌的关键，无明显腹部外伤的患者出现突发腹痛、急性贫血、迅速休克等，有腹部叩诊移动性浊音阳性的体征，无论是否有肝病史均应考虑有肝癌破裂出血的可能。
3.2 原发性肝癌自发性破裂出血的治疗
原发性肝癌破裂出血保守治疗者的病死率可达100%[2]。保守治疗（输血、输液、纠正休克；应用止血及血管活性药物；保护肝功能；纠正水、电解质紊乱等）是所有治疗方法的基础[3]。原发性肝癌破裂出血预后较差，确诊后若患者一般情况尚可，无心、肺、肾等器官功能障碍，都应紧急手术治疗[4]；合并休克者应积极抗休克治疗（补液、输血等）。
3.3 原发性肝癌自发性破裂出血手术方式的选择
目前认为治疗原发性肝癌破裂出血最好的方法是不规则肝切除术，可降低手术死亡率和并发症率。因为手术治疗不仅能有效止血，且切除了肿瘤组织，利于获得良好的远期效果。原发性肝癌破裂过去被认为是肿瘤晚期的表现，常合并有肝硬化、明显肝功能损害等，低血压休克可导致肝功能的进一步损害，此时行肝切除的死亡率较高，多主张行姑息性的肝动脉结扎术、缝合术、填塞等，姑息手术治疗虽可达到控制出血的目的，但预后差，患者多在短期内死亡。笔者认为下列患者都应考虑行肝癌切除：患者一般情况较好，无休克或休克可短时间得到控制；病灶较小、较表浅，主要局限于肝脏某一叶，易于行肝叶切除；癌结节未发生转移；无肝硬化或肝硬化程度不明显等[5]。同时认为只要患者没有明显腹水、黄疸、严重休克或恶液质等肝癌晚期的表现，应在积极抗休克的同时行剖腹探查术。对既往症状不明显者应采取积极手术治疗，治疗效果往往较佳。目前研究表明原发性肝癌的自发性破裂出血并不一定是肝癌晚期的表现，而是肿瘤组织的迅速生长导致肿瘤组织缺血坏死发生破裂。肿瘤组织区域的静脉回流受阻，出血时因凝血功能障碍导致压力增高，肝脏包膜受到的压力明显增大，较小的外力就可以引起较大破裂、出血。肝癌组织的供血主要来自肝动脉，结扎肝动脉可以有效地控制出血，同时行肝动脉栓塞联合胃网膜右动脉插管化疗疗效更佳[6]。弥漫性肝癌的癌结节破裂时，可急诊手术行肝动脉栓塞联合胃网膜右动脉插管化疗，能延长患者的生存期[7]。在低压、低流速的门静脉系统中，化疗药物流动缓慢，在局部停留的时间延长，从而延长了肿瘤细胞接触化疗药物的时间，可以减缓肿瘤组织的生长速度，对患者达到缓解症状及延长生存期的效果。但对肝功能严重损害、合并门静脉癌栓、黄疸和大量腹水等的患者禁行肝动脉结扎术[8]。对无法施行切除手术或肝动脉结扎患者，为控制出血症状，可用明胶海棉填塞后粗丝线缝合。缝合前可切除部分癌肿组织，明胶海绵上可滴加肾上腺素5～10 mg，或滴加凝血酶进行填塞。此法预后较差，对无法缝合的破裂出血，纱布填塞是避免死亡的姑息性止血方法。
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（收稿日期：2011-09-22）
