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[摘要] 目的：探讨封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）在大片皮肤缺损手术设计方法中的应用效果。方法：采用VSD技术加一期清创二期植皮手术治疗18例。其中单侧下肢完全性脱套伤2例（皮肤软组织缺损面积占体表面积的20%）；单侧小腿辗挫伤7例；大面积压疮3例；单足严重辗挫伤7例；上臂撕脱伤6例。跟踪随访6～12个月，平均9个月。结果：VSD负压封闭引流技术可明显促进肉芽组织生长，经封闭式负压引流10 d后，18例患者VSD海绵下内芽组织生长良好，创面无有不周程度的缩小，该方法可防止感染，无局部及全身并发症发生，为二期植皮或者转移皮瓣创造条件。结论：经封闭式负压引流可以促进肉芽组织成长，引流充分，为日后的皮肤再植提供了良好的基础，不影响健康组织的血供，手术简单，疗效可靠，可大大缩短病程。
[关键词] 封闭式负压引流；皮肤缺损；创面；应用
[中图分类号] R641 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-009-03
Application of vacuum sealing drainage (VSD) in operation design of large area skin defect
LIU Yijun, ZHANG Zhongming, LI Zhuo, GAO He, YANG Yong, SHEN Zhaoliang
Department of Fifth Orthopaedics, the Second Hospital of Jinzhou City in Liaoning Province, Jinzhou 121003, China
[Abstract] Objective: To investigate the application of vacuum sealing drainage (VSD) in operation design of large area skin defect. Methods: Took technology of vacuum sealing drainage (VSD) to primary debridement and secondary sealing wounds treating 18 patients. In all patients, two cases were complete trauma of single lower extremity (area of skin defect 20% in the whole body surface area); Seven cases were trauma of single leg; Three cases were large area bedsore; Seven cases were trauma of single foot; Six cases were trauma of single arm; All patients" track of investigating were followed up for 6 to 12 months, on average of 9 months. Results: The technology of vacuum sealing drainage (VSD) promoted tissue growing of granulation were obviously, during ten days of vacuum sealing drainage (VSD) adsorption, granulation tissue had grown satisfied under the sponge in all patients, wound surface reduced obviously. The method could prevent infection, without any complication, it had provided advantageous requirement for secondary sealing wound. Conclusion: Vacuum sealing drainage (VSD) promotes granulation growing, draw forth completely, providing abundant base for sealing wound in the days to come, no influence healthy tissue of supplying blood, operation is simple and convenient, the trecting effect is reliable, it can shorten the course of treatment.
[Key words] Vacuum sealing drainage; Large area skin defect; Wound surface; Application
临床上大片组织缺损常见于车祸伤、机器绞伤、撕脱伤等所致组织脱套，造成大面积组织缺损，本院2008年9月～2010年9月采用VSD负压封闭式引流技能治疗大面积组织缺损患者18例，愈后效果理想，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例均为本院2008年9月～2010年9月采用VSD负压封闭式引流技能治疗大面积组织缺损患者，其中，男10例，女8例。年龄21～75岁，平均36岁。其中躯干至单侧下肢完全性脱套伤2例（皮肤软组织缺损面积占体表面积20%），单侧小腿辗挫伤7例，大面积压疮3例，单足严重辗挫伤7例，上臂撕脱伤6例。致伤原因为车祸伤及机器绞伤。均一期行彻底清创，同期行VSD负压封闭引流，18例患者组织缺损以皮肤皮下组织及肌肉为主，面积最小6 cm×7 cm，最大60 cm×45 cm（会阴肛门左臀部到左踝关节组织缺损）。
1.2 材料
医用泡沫，选用维斯第医用科技有限公司生产的负压封闭引流护创材料，其成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，外观形同海绵，白色，无毒，无免疫活性，耐腐蚀，有极好的吸附性和透水性，质地柔软而抗张力强，内含有多孔引流管。原包装5 cm×10 cm×1 cm，10 cm×15 cm×1 cm，使用时可根据需要修剪。生物透性黏贴薄膜，选用英国S&N公司生产的具有单向透气功能的透明薄膜，其成份为聚氨酯和丙烯酸。
1.3 手术设计与方法
1.3.1 手术构思
从全局出发，考虑术前术后可能面临的各种情况，如术后感染源的可能来源途径，换药及变换体位时可能发生的风险和不便，术前应充分的考虑到，如：近会阴肛门区域的大面积撕脱伤或者脱套伤，可在术前考虑做腹壁造瘘，切断术后因排便造成创面污染而导至的创面感染、败血症等一系列的并发症的可能。对于撕脱伤造成的血管短缩，术前应考虑做血管移植，以避免术后因变换体位造成血管断裂出血以致危及生命。术前的构思决定了患者治疗的成败。
1.3.2 VSD设计
1.3.2.1 一期处理：所有患者均在相应麻醉下行一期彻底清创，祛除失活组织，有骨外露的创面尽量选用替代疗法，覆盖骨外露处，若创面较大，可将设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，若创面较深，可将设计好的VSD敷与以叠加填充底部，不留死腔。选用VSD聚乙烯乙醇水化海藻泡沫覆盖创面，此泡沫内含有多侧孔引流管，有利于创面生成的坏死组织液化后及时引出体外，利于肉芽组织生长，根本不同创面设计覆盖固定VSD材料，用半透膜密封前，应�除创面周边失活的角质层，再用75%的医用酒精擦洗创面周围健康皮肤以利于半透膜的黏附，擦洗范围大于2 cm。良好的封闭是保证有效引流的关键，出管的方向应以方便密封为原则，每根引流管周围的VSD敷料不宜超过2 cm，即4～5 cm宽的VSD敷料中必需有一根引流管[1]，连接吸引器查无漏气后，调节合适负压（一般控制在-125～-450mmHg范围内），负压有效标志，VSD材料管型形成、泡沫坚实，形成持续负压环境。
术后常规对症治疗，观察VSD系统是否流畅，即时冲管，防止管道阻塞，造成创面坏死组织积聚，观察VSD材料硬度管型及封膜的紧张情况。10 d左右更换VSD材料，术中应留意创面肉芽组织的生长情况，以确定二期植皮的合适时期。
1.3.2.2 二期处理：取皮的设计决定着术后整体恢复的美观程度和患者术后的自信心，一个完美的手术设计是术者智慧和临床经验的折射。本组患者18例，经过巧妙构思，使患者在承受不幸伤害的之时最大可能地恢复患者术后的整体美观度，18例患者经过1 ～5次不等VSD材料后植皮，植皮后均成活。随访6～12个月，患者植皮后，经逐步功能练习患肢功能得以恢复。
2 结果
18例患者均获得随访，随访时间为6～12个月，平均9个月，创面全部愈合，患肢功能逐步恢复，本组病历证明VSD负压封闭引流技术对大面积软组织缺损的二期植皮创造了有利条件，该材料能有效引流创区的坏死组织液化成分，可明显促进肉芽组织生长，10～20 d左右可做二期植皮治疗。本组病例证明VSD系统可有效地为大面积软组织缺损患者的二期植皮创造有利的条件，减少感染机会，缩短创面的愈合时间。
3 临床应用
现将本组病例其中2例摘选报道如下：
3.1 典型病例1
患者A，女，38岁，农用机绞伤左小腿，致脱套伤，于外院治疗1周无效后，于2010年1月21日转入本院，门诊行必要检查后，以“左小腿脱套伤”收入院，于急诊下行一期清创，VSD系统持续负压吸引，10 d后�除创面泡沫，创面肉芽组织生长良好，二期行网状植皮及皮瓣移位术，持续VSD负压吸引。
术后持续VSD负压吸引，记录24 h出入量，监测电解质及酸碱变化，术后10 d，去除VSD泡沫，网状植皮全部成活。与术前设计相符，术后12个月随防，植皮全部成活，关节活动正常，手术效果满意（图1～4）。
3.2 典型病例2
患者B，男，52岁，于2010年10月17日因车祸伤致右足开放辗挫伤，多发骨折，伤后由他人急送本院，门诊行必要检查后，以“右足开放骨折、脱套伤”收入院，于急诊下行一期清创，VSD系统持续负压吸引，10 d后去除创面泡沫，创面肉芽组织生长良好，二期行网状植皮，持续VSD负压吸引。
术后持续VSD负压吸引，记录24 h出入量，监测电解质及酸碱变化，术后10 d，去除VSD泡沫，网状植皮全部成活。与术前设计相符，术后12个月随防，关节活动正常，手术效果满意（图5～8）。
4 讨论
4.1 VSD技术原理及进展
VSD技术由德国ULM大学Fleischman博士等于1992年首创，对促进创面的愈合作用在临床应用中已得到充分肯定，是一项简便而有效的理想方法[2]，国内由裘华德于1994年率先引进使用，近年来国内外学者应用其治疗多种急慢性皮肤组织缺损或促进移植皮肤成活，均取得良好效果[3-5]，持续负压吸引能促进局部的血液循环，促进肉芽组织生长，能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖和微血管的密度[6]。试验研究发现，负压环境中创面血流量较负压前有显著增加[7]。组织学检查证实，负压封和引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见到收缩性纤维合成增强[8-9]。VSD技能在广泛皮肤剥脱伤救治中并不是所有患者能用使用此技术，如有皮瓣转移和血管吻合口处就不易给予过高的压力。而此技术的关键之处就在于保持持续的密闭环境和有效的负压吸引，若二者缺一都会引起管腔阻塞，局部肿胀积液反而加重病情，因此应注重术后的监护。VSD是骨科创伤及感染性创面值得推广应用的一种治疗技术，其效果明显优于传统的换药及引流技术。
4.2手术指征
大面积软组织缺损（创面有血运）脱套伤 经久不愈压疮，骨外露，体表化脓性感染溃疡，急慢性骨髓炎及关节感染需手术引流者，骨筋膜室综合征，开放性骨折合并感染者等，VSD材料覆盖前应创面彻底止血，禁用于活动性出血的创面。
4.3 传统治疗与VSD系统的对比
多年来，大面积组织缺损一直是临床处理的难题，传统方法治疗大面积皮肤缺损存在着疗程长，坏死组织引流不充分，不利于肉芽组织生长，渗出物将组织与敷料粘连，换药时给患者带来极大的痛苦，即便油纱敷盖效果也不甚良好，且换药频繁，增加创面的感染机会和全身并发症的发生，创面肉芽组织生长速度不均衡，水肿较重均不利于二期植皮。增加了医护工作人员的工作量，且疗效不显著。VSD负压封闭系统可有效地克服以上各种缺点，及时引出创面坏死液化组织，相当于在创面形成一个持续性的负压清创环境，保证创面清洁，确保肉芽组织同步生长，单向活瓣功能的半透膜具有分子阀门效应，创面坏死组织分解的有害气体可经半透膜渗出膜外，不影响创面“呼吸”，又可有效地阻止外界感染源的介入，减少因频烦换药感染的可能性和医护工作人员的工作量，且疗效显著，泡沫下肉芽组织同步均衡生长均有利于二期植皮的成活，大大缩短患者疗程。
4.4 几点说明
术后患肢制动，避免因肢体活动造成半透膜的撕脱漏气情况的发生，随时观察VSD系统的负压状况及负压环境，留意泡沫的管型及泡沫硬度，观察VSD系统是否通畅，随时注意有无管道阻塞的发生，及时冲管，如发现漏气现象，应及时更换半透膜，稳定负压环境。注意负压范围是否控制在-450~-125mmHg，留意引流液的颜色与引流量的变化。若引流液为新鲜血液应停止负压吸引，查明出血原因，每天吸出的渗出物中含有大量蛋白液体电解质等，应防止发生负氮平衡和酸碱失衡水电解质紊乱，准确记录24 h出入量，保持出入平衡。虽然VSD封闭了创面使其处于相对隔离的状态，但抗感染治疗仍不可忽视，据血液和引流液的菌培养和药敏试验选择敏感抗生素及抗生素厌氧菌药物。对于创面无血运如大面积的骨外露或者内固定物外露的病历疗效欠佳，应用外固定的患者封膜较困难，术后封闭环境难以维持，目前VSD费用相对昂贵。
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（收稿日期：2011-11-09）
