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[摘要] 目的 应用椎体成形术治疗脊椎转移瘤,观察其疗效,探讨椎体成形术在治疗脊椎转移瘤中的临床应用价值。方法 对26例多脊椎转移瘤患者的39节椎体在C型臂X线透视下经皮椎体穿刺并注入骨水泥成形,术后疼痛缓解程度应用视觉模拟评分法进行评估分级,用日常生活自理能力(ADL)量表对治疗后患者生活质量进行评估,同时观察术后病椎椎体形态学变化和椎管内肿瘤的浸润程度,分别在术后1周、3个月、6个月、12个月进行评价。结果 39节椎体穿刺全部成功,1例1节椎体有造影剂进入相邻椎间盘,无椎管内渗漏和肺栓塞等并发症;PVP后各期疼痛缓解率均>80%;PVP后各期生活质量评分均高于术前(P0.05)。结论 经皮穿刺椎体成形术治疗脊椎转移瘤安全可行,具有良好的止痛效果,能够有效改善患者的生活质量,并可显著预防椎体进一步塌陷和椎管内浸润,防止脊髓受压产生神经功能障碍。
[关键词] 椎体成形术; 脊椎; 转移瘤; 骨水泥
[中图分类号] R738.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-153-02
脊柱是骨转移瘤最常发生的部位之一,转移病灶对椎体和附件的侵袭可导致剧烈的胸腰背疼痛甚至神经功能障碍,生活质量下降,加速患者死亡。放疗会减弱骨重建能力,增加椎体塌陷和压迫神经的危险[1]。外科手术适用于脊髓受压迫的患者,但创伤大,并发症高。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)已被广泛应用于椎体溶骨性肿瘤的治疗,已成为这些疾病的主要治疗手段之一。本组回顾性分析我科2005年8月～2007年8月应用PVP治疗26例39节椎体临床资料,探讨PVP骨水泥注入对转移瘤的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例中男9例,女17例。年龄35～78岁,平均62.5岁。患者均表现为胸腰背部的疼痛、叩击痛和胸腰椎的活动障碍。术前X线、CT、MRI片显示骨质溶骨性破坏,但椎体后壁完整。不伴严重出、凝血性疾病或严重肺疾病,除外恶病质晚期身体极度衰弱的临终期患者、或侵犯脊髓已发生截瘫的患者。
病变部位:L5 3个,L4 2个,L3 5个,L2 4个,L1 4个,T12 5个,T11 6个,T10 5个,T9 2个,T8 1个,T7 1个,T6 1个。脊椎转移瘤来源:乳腺癌10例,前列腺癌3例,胃癌3例,肺癌3例,肾癌2例,肝癌2例,甲状腺癌1例,来源不明2例。其中原发病灶已手术切除确定病理类型者16例,采用穿刺和内窥镜活检确定病理类型8例,来源不明2例。PVP术后患者均行相应的化疗和放疗。
1.2 方法
患者取俯卧位,腰椎采用经椎弓根进针,胸椎采用经椎弓根或肋骨头与椎体间隙进针。在C型臂X线机透视下经皮穿刺进入椎弓根,透视正确后将穿刺针穿至椎体中前1/3。调配骨水泥,在浆糊期透视下注入,每次注射0.5～1.0mL,观察骨水泥的分布情况,直到骨水泥达到椎体边缘为止。透视下出现明显的骨水泥椎体侧方或后方渗漏则立即停止注射。胸椎注入量为2.5～3.5mL,腰椎注入量为3.0～4.0mL。注射骨水泥时应作心电监护并观察患者下肢的感觉和运动变化。术后应用抗生素3d,卧床休息48h后可下地活动。常规复查X线片或CT了解骨水泥在椎体的分布情况。术后均行相应的化疗和放疗。
1.3 疗效评定
1.3.1 疼痛缓解程度评估 疼痛评分方法按“视觉模拟评分法”对治疗前后患者的疼痛状况进行评估[2]。术后疼痛缓解程度分为6级:0级,疼痛无缓解;I级,疼痛减少小于25%;Ⅱ级,疼痛减少25%～50%,止痛药量减少;Ⅲ级,疼痛减少51%～75%,止痛药量减少一个阶梯;Ⅳ级,疼痛减少76%～90%,止痛药量减少二个阶梯或停用;V级,疼痛完全缓解,停用止痛药。术后l周、3个月、6个月、1年随访,进行疼痛缓解程度评估,疼痛缓解程度Ⅳ、V级为优,Ⅲ级为良,Ⅱ级为有效,I、0级为无效。
1.3.2 患者生活质量的评估 采用日常生活自理能力(activity of daily life,ADL)[3]量表对患者术后各期进行生活质量的评估。
1.3.3 术后病椎椎体形态学变化和椎管内肿瘤的浸润程度 分别在术后1年行X线检查测定病椎前缘、中央、后缘高度,观察有无椎体的塌陷。行CT或MRI检查观察病椎附件、椎管的肿瘤浸润和脊髓的压迫情况。
2 结果
26例手术穿刺均获成功,其中3个腰椎体、2个胸椎体行双侧椎弓根穿刺途径穿刺,其余均单侧穿刺,1个胸椎体的椎间隙渗漏。平均单个椎体手术时间为0.5h,注入骨水泥量为2.2～3.7mL。无脊髓压迫症状,也无肺栓塞、感染等并发症。26例术后随访6～24个月,平均14个月,术后6个月死亡1例,12个月死亡2例。
术后疼痛按疼痛缓解程度分级,术后各期疼痛缓解率均>80%,较手术前明显缓解。
术后1年24例末次随访时ADL评分与术前比较有显著性差异(P0.05),行CT和MRI检查同术前比较有4例患者5个病椎有椎弓根的浸润并突出椎管内,无明显神经症状。
3 讨论
脊柱恶性肿瘤以转移性为多见,约60%～80%癌症患者发生脊柱转移。转移部位最多见于胸椎,其次是腰椎,再次为颈椎[4]。转移瘤对椎体和附件的侵袭导致剧烈的胸腰背疼痛甚至神经功能障碍,严重影响患者的日常生活。目前传统的放疗和化疗效果均不理想,手术治疗创伤大,并发症高。Kaemmerlen自1989年将PVP这一技术应用于脊柱转移瘤以来,已被广泛应用于椎体溶骨性肿瘤的治疗。但PVP治疗脊椎转移瘤临床报道较少,本实验结果表明PVP是治疗脊椎转移瘤的有效方法之一。
转移瘤的破坏导致椎体内微骨折和椎体压缩性骨折产生脊柱的不稳定,使椎体内外的神经末梢遭受刺激、损伤,是产生胸腰背部疼痛的最常见因素,肿瘤组织直接侵犯神经末梢对神经末梢产生破坏和压迫也是产生疼痛的常见原因[5]。
本研究表明,PVP可以迅速缓解多发性胸椎转移瘤患者的胸腰背部疼痛,其止痛机制为[6]:(1)PMMA对椎体的稳定及支撑作用,固定了微小骨折,减少了因脊柱失稳定产生神经根和窦椎神经的刺激。(2)PMMA在聚合反应时产热效应,高热使椎体内痛觉神经末梢发生变性坏死,感觉功能丧失,同时也可以有效灭活肿瘤细胞,并阻止肿瘤细胞的生长,减轻对神经末梢的压迫。(3)PMMA单体毒性作用,引起周围神经末梢和肿瘤细胞的坏死。
脊椎转移瘤单纯行化疗或放疗治疗效果均不理想,而且无法解决肿瘤的浸润破坏造成的脊柱椎体塌陷造成的脊柱不稳定和脊髓的压迫。本研究表明PVP可显著预防转移瘤椎体进一步塌陷和椎管内浸润,防止脊髓受压产生神经功能障碍。骨水泥注入椎体后能够加固椎体结构,恢复椎体高度、耐压力和强度,并且其在局部的产热和产生的单体具有抗肿瘤作用,减少了局部瘤负荷从而减轻肿瘤对骨质的破坏,上述因素均可以显著预防转移瘤椎体进一步塌陷和椎管内瘤体的浸润。
目前PVP治疗椎体转移瘤的疗效评价主要是观察疼痛缓解,并不能全面反映患者的生命质量,本研究通过日常生活自理能力量表采用计分法进行综合评定,表明PVP治疗脊椎转移瘤能全面提高患者生活质量,术后1年仍较术前明显提高。
PVP创伤小,操作较简单,能有效缓解椎体溶骨性转移瘤所致的疼痛,增加椎体强度,提高脊柱稳定性,并能显著预防椎管内瘤体的浸润和改善患者的生命质量,这一脊柱外科微创新技术将会成为脊椎转移瘤姑息性治疗的主要手段之一。
[参考文献]
[1] 杨长远,罗光平,肖业生. 经皮椎体成形术治疗椎体肿瘤的临床疗效分析[J]. 中国微创外科杂志,2005,5:1020-1021.
[2] Burton AW,Reddy SK,Shah HN,et al. Percutaneous vertebroplasty:a technique to treat refractory spinal pain in the setting of advanced metastatic cancer:a case series[J]. J Pain Symptom Manage,2005,30(1):87-95.
[3] Lips P,Van-schoor NM. Quality of life in patients with steoporosis[J]. Osteoporos lnt,2005,16:447-455.
[4] 邓钢,何仕诚,腾皋军,等. 经皮椎体成形术治疗脊椎恶性肿瘤[J]. 介入放射学杂志,2005,14:261-265.
[5] Do HM,Kim BS,Marcellus ML,et al. Prospective analysis of clinical outcomes after pereutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral body fractures[J]. Am J Neuroradio1,2005,26:1623-1628.
[6] 王正明,张根富,鲍丰,等. 经皮椎体成形术治疗胸腰椎椎体转移癌的疗效观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2007,17:846-848.
(收稿日期:2009-11-23)
