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【摘要】 目的 总结腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床效果。方法 对68例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的操作及疗效等方面进行分析,包括手术方法、疗效等。 结果 68例均治愈出院，少有并发症发生。结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术创伤小、恢复快,是一种有价值的建设性手术。
【关键词】 子宫肌瘤；腹腔镜；子宫肌瘤剔除术
Clinical analysis of 68 cases of hysteromyomectomy under laparoscope
ZHANG Xia-lan，ZHUO Jing，HUANG You-qiong,et al.Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041,China
【Abstract】 Objective To summarize the effect of hysteromyomectomy under the laparoscope.Methods The clinical data of 68 cases underwent hysteromyomectomy under the laparoscope were analyzed，including the operative technique and effect，etc.Results All patients were successfully cured and left hospital.No complication was found in these cases.Conclusion There are many advantages of hysteromyomectomy under the laparoscope，such as minimal injury and faster recovery.Hysteromyomectomy under the laparoscope is avaluable and constructive operative technique.
【Key words】 Laparoscope;Hysteromyoma;Hysteromyomectomy
2002年3月至2006年3月我们对68例子宫肌瘤患者进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例，年龄24～49岁,平均36.3岁。未婚2例,已婚66例。单发肌瘤35例,其中肌壁间肌瘤18例,浆膜下肌瘤8例,阔韧带肌瘤9例;多发肌瘤33例,其中2个肌瘤18例,3个肌瘤9例,4个肌瘤4例,5个肌瘤2例。最大肌瘤直径12 cm×11 cm×9 cm,最小肌瘤直径1cm×1 cm×0.5 cm。合并不孕症6例,卵巢肿瘤18例,有腹部手术史者16例。术前所有病例均经妇科检查了解子宫大小及活动度,B超检查确定子宫肌瘤位置、数目及类型。68例患者均有腹腔镜手术适应证,并愿意接受该术式。术前常规行宫腔镜和宫颈细胞学检查，排除子宫内膜病变及宫颈癌。
1.2 手术方法 68例全部采用硬膜外麻醉加静脉辅助麻醉,心电监护下进行。患者取头低足高位,常规气腹穿刺,气腹压为1.73 kPa,腹部做3点穿刺孔,第1穿刺孔为脐缘,置套管及腹腔镜(10 mm),充分检查腹腔,了解子宫大小、形状、肌瘤部位、数目及类型。从阴道放置举宫器以便充分暴露肌瘤,在阴道后穹窿塞入0.2 mg米索前列醇用于减少术中出血。第2穿刺点为右下腹麦氏点，置助手钳(5 mm),第3穿刺点为左下腹对称于麦氏点位置，置操作钳(5 mm)。对于不同位置肌瘤选择不同的手术方法：①对于15例蒂较细(≤1 cm)的浆膜下肌瘤予电凝蒂部后切除，或镜下打结或套扎线圈结扎蒂部并于结扎线上切除肌瘤,创面电凝止血；②33例肌壁间肌瘤及无蒂的浆膜下肌瘤的剔除，则在肌瘤周围子宫肌层注入缩宫素20 U,用单极电钩于肌瘤正中切开子宫肌瘤包膜达肌瘤组织,可见肌瘤核呈白色。大抓钳边夹瘤核,边向外牵拉边旋转,电凝蒂部并剥离肌瘤,用可吸收线“8”字全层间断缝合创面,若残腔较深或底部已达宫腔,则分两层间断缝合肌层,关闭残腔；③8例子宫峡部肌瘤剔除术是先确定肌瘤部位、大小，以及与输尿管、膀胱的关系,必要时剪开膀胱子宫返折腹膜,其余步骤同肌壁间肌瘤手术；④12例阔韧带肌瘤剔除术为镜下确定肌瘤大小、部位，及与子宫附件的关系,辨清输尿管走向及子宫血管部位,切开阔韧带前叶或后叶,深达肌瘤表面,暴露并旋转分离瘤核,创面缝合止血,缝合时注意避开输尿管及宫旁大血管。剥离之肌瘤均以子宫粉碎器旋转取出，冲洗盆腔,创面涂几丁糖预防粘连。
2 结果
2.1 手术效果 本组68例应用腹腔镜完成手术治疗者65例（95.6 %），需转开腹手术者3例（5.4 %），其中1例因合并恶性卵巢肿瘤，另2例因盆腔广泛粘连，腹腔镜下手术治疗操作困难而转开腹手术。同时行卵巢肿瘤剔除术18例,粘连分离术16例,输卵管成形术6例。术后病理报告均为子宫平滑肌瘤。
2.2 术中及术后情况 手术历时30～146 min,平均81 min,术中出血量30～200 ml,平均71 ml。术后6 h开始进食及下床活动,术后住院3～6 d。
2.3 手术并发症 本组65例镜下肌瘤剔除术中,无严重并发症,1例轻度皮下气肿,2例轻度下肢血栓性静脉炎,经对症处理康复。
2.4 随访 术后随访58例,时间1～24个月,术后3个月B超复查子宫形态正常,宫腔回声均匀。合并不孕症的3例患者术后足月妊娠分娩，未见肌瘤复发。
3 讨论
子宫肌瘤是生育年龄妇女最常见的一种良性疾病,生育年龄妇女发生率20%～50%,并随年龄增加呈上升趋势[1]。随着人们生活水平的不断提高,子宫肌瘤患者要求保留子宫,改善生活质量的愿望日趋强烈,而腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、住院时间短、术后恢复快、并发症少等优点,同时保留了子宫,维持了正常月经和生育功能。因此,子宫肌瘤腹腔镜下剔除术无疑是一种保留生殖器官的理想方式[2，3]。腹腔镜手术治疗的选择取决于患者的症状、肌瘤类型、生长速度、大小、数目及患者生育状态等综合因素[4],对于技术熟练的医生来讲子宫肌瘤直径大小及其生长部位并非绝对手术禁忌证。本组中8例10～12 cm大小肌壁间肌瘤,2例8 cm及10 cm阔韧带肌瘤均顺利镜下完成手术。子宫肌瘤剔除术的主要问题是术中出血,肌瘤的取出,术后复发及影响生育[5，6]。所以应根据肌瘤类型、大小、个数选择适当术式。为了减少术中出血,众多学者已做了大量的临床研究,有学者试用术前短期应用GnRh-a类药物,可明显缩小肌瘤或减少术中出血[7],但价格昂贵,难以推广;也有术中应用催产素或垂体后叶素,可明显减少出血量而不影响预后[8],本组中应用米索前列醇0.2 mg置阴道后穹窿部及催产素局部注射减少术中出血。同时术中正确的层次分离,娴熟快捷的镜下缝合、结扎止血技术是镜下最有效、最牢靠的止血方法,而对于肌壁间肌瘤，创面关闭亦是减少出血的关键。我们认为间断缝合关闭创面较连续缝合牢固,止血效果好;而应用两层缝合法,则止血效果更确切。对于镜下发现盆腔广泛粘连和合并卵巢恶性肿瘤,镜下手术操作困难者,宜果断中转开腹手术。本组3例中转开腹手术。对肌瘤的取出,有学者采用阴道切开,或将肌瘤钳至切口下剪碎取出,但较费时,本组采用子宫粉碎器逐条旋出,方便而快捷。
参考文献
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5 Seinera P,Arisio R,Decko A,et al.Laparoscopic myomectomy indications,surgical technique and complications.Hum Reprod,1997,12(9):1927.
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7 Palomba S.Effectiveness of short-term admmistration of tibolone plus gonadofropin-releasing hormone analogue on the surgical outcome of laparoscopic myomectomy.Fertil Steril,2001,75(2):429.
8 张琳,周梦熊.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术止血方法的临床研究.浙江临床医学,2003,5(7):534.
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