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【摘要】目的探讨老年肱骨近端移位骨折的外科治疗｡方法对28例老年肱骨近端粉碎骨折 采用切开复位,解剖型钢板内固定,术后早期康复治疗｡结果28例随访3～24个月,平均15个月,采用Neer评分方法评定疗效,优良率为70%｡2例四部分骨折者发生肱骨头坏死｡结论对老年肱骨近端移位骨折采用切开复位,解剖型钢板内固定具有内固定牢靠､术后不需要外固定,早期功能锻炼的优点,有助于肩关节功能恢复｡�
【关键词】肱骨骨折;内固定;手术治疗��
肱骨近端骨折是一种常见的骨折,多见于骨质疏松的老年人｡根据国内报道其发生率占全身骨折的5%,其中80%～85%无移位或轻度移位骨折,保守治疗可获得良好效果,有移位的骨折需手术治疗｡
作者单位:355000福建省闽东医院骨科;福建医科大学教学医院�
治疗方法包括髓内针固定､张力带钢丝､钢板内固定以及关节置换术等｡自2002年1月～2004年12月采用解剖型钢板治疗老年肱骨近端骨折28例,取得较好效果,现报告如下｡�
1临床资料�
1.1一般资料本组28例,男11例,女17例｡年龄60～82岁,平均70.1岁｡左侧19例,右侧9例｡按Neer肱骨近端骨折分型:二部分骨折Ⅲ型6例,三部分骨折(脱位)Ⅳ型10例､ⅥA型8例,四部分骨折2例,四部分骨折脱位2例｡三叶草钢板固定16例,解剖型钢板固定12例｡�
1.2手术方法仰卧位,均采用三角肌胸大肌间隙入路,显露肱骨近端,注意保护关节囊和肩袖血运,
以肱二头肌长头腱为标志,恢复肱骨近端的解剖结构,先复位肱骨头骨折块,再复位大小结节骨折块,分别用克氏针预固定,对骨质缺损明显者用同种异体骨植骨,然后选用适当的钢板固定,修复关节囊和肩袖｡C臂X线机透视观察骨折复位情况,注意螺钉长度不能穿过肱骨头,切口置负压引流管｡术后患肢屈肘90°悬吊固定于胸前,2～3d后开始功能锻炼｡�
2结果�
本组28例均获随访,随访3～24个月,平均15个月｡采用Neer评分方法评定疗效｡评分为百分制,其中疼痛35分,功能30分,活动度25分,解剖位置10分;90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,70分为差｡Neer评分优良率为70%｡骨折全部愈合,无有感染､无神经血管损伤,发生肱骨头坏死2例,皆为四部分骨折者｡�
3讨论�
肱骨近端骨折好发于中老年患者,女性患者发病率为男性的2倍｡肱骨近端骨折治疗的主要目的是恢复一个无痛,活动范围正常的肩关节,肩关节粘连是肱骨近端骨折治疗最易发生的并发症｡选用合理的固定方法,使骨折早期得到满意复位,以及尽早地开始肩关节功能活动,对取得优良治疗效果有直接关系｡治疗方法较多,对移位明显的骨折采用手法复位､小夹板､石膏外固定,无法早期功能锻炼,易造成肩关节粘连,肩关节活动受限｡老年人多伴有程度不同的骨质疏松,常导致松质骨较多的肱骨头内固定失败,并不能保证骨折的牢固固定和早期功能锻炼｡�
肱骨近端骨折60%～80%是轻度移位和无移位,可通过非手术疗法治疗获得满意疗效｡通常对于“一部分骨折”和大多数“二部分骨折”均可采用非手术方法,而对成角大于45°､骨折块分离大于1cm或者有移位的大结节骨折(移位大于0.5cm),常需手术复位｡对“三部分”和“四部分骨折”多需手术复位｡获得良好的功能结果是很重要的｡因为2/3的过顶活动是通过肩关节和上臂外展90°来完成｡移位的骨折会导致疼痛､无力､活动受限｡一般认为切开复位钢板内固定虽然固定较为确切,但需广泛切开周围组织,影响肱骨头的血运[1],并且对肩袖有损伤,易引起术后发生肱骨头坏死,肩关节功能尤其外展功能较差｡但采用解剖型钢板,与肱骨近端的外型相匹配,固定效果确切,解剖型钢板可以不同方向交叉固定螺钉,提高了内固定物抗拔出力,比较适合老年骨质疏松患者｡如骨质较好可以达到坚强固定,术后可以早期功能锻炼｡术中尽量减少软组织切开,保护肱骨头的血运[2],对一些常常不能做到解剖复位的骨折,而且从功能上也不必解剖复位,主要目标是将肩袖恢复原位,保证肩外展时,没有骨折块与肩峰相抵触｡现已认为术后良好肩关节功能的关键是无移位的大､小结节,如果没有恰当的复位将极大的影响日后的功能;对骨折端减少暴露,尽量采用间接复位,如术中牵引,外展内旋等操作｡所以解剖型钢板内因定治疗肱骨近端不稳定有移位骨折的有效方法,术后早期功能锻炼,当采用间接复位时,肱骨头坏死和骨不连的发生率将明显降低[3]｡�
肱骨近端骨折有肩袖损伤者,应同期认真作肩袖修补,把肩袖修补与骨折固定放在同等重要位置,这样肩关节才能获得良好功能｡老年人只有通过牢固的固定和肩袖功能的恢复来获行早期活动,既可以使肩关节功能得到较好恢复,又避免了长期制动所带来的并发症,有效地恢复肩关节功能｡�
另外,对于老年骨质疏松患者或严重粉碎骨折,采用切开复位内固定有很多并发症,如术后疼痛､关节僵硬､不愈合或畸形愈合,肱骨头坏死等,有文献报道对四部分新鲜骨折行人工肩关节置换疗效优于二期置换[4]｡�
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