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[摘要] 目的：比较两种微创穿刺清除术治疗基底节区高血压脑出血的优缺点。方法：回顾性分析60例基底节区高血压脑出血患者，对照组30例，使用硅胶管，治疗组30例，使用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，行微创穿刺清除术治疗，并按神经功能缺损评分标准对两组患者的治疗效果等进行统计分析。结果：两组患者的治疗效果无显著不同。结论：两种方法都可用于基底节区高血压脑出血的治疗，但从血肿抽吸引流的效率角度看，硬通道抽吸术有一定的优势。
[关键词] 高血压脑出血；微创术；硬通道抽吸术；软通道抽吸术
[中图分类号] R722.15+1 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（c）-041-02
Clinical study on hypertensive intracerebral hemorrhage in the basal ganglia of 60 cases treated by micro-traumatic operation to clear away hematoma by puncture
YANG Guang
(Department of Neurosurgery, Liaoning Provincial Thromus Disease Treatment Center Combining Traditional Chinese Medicine and Western Medicine, Shenyang 110101, China）
[Abstract] Objective: To compare two surgical advantages and disadvantages on minimally invasive micropuncture treating hypertensive intracerebral hemorrhage in the basal ganglia. Methods: The clinical records of 60 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in the basal ganglia were retrospecively analyzed. 30 patients in control group used silieon rubber hose. 30 patients in treating group used type YL-1 intracranial hematoma comminute biopsy puncture needles. Both groups patients were treated by micro-traumatic operation to clear away hematoma by puncture. Statistic analysis was made on the neurologic deficit standarded scores between control and treating groups. Results: There was no statistic significant difference in the neurologic deficit standarded scores. Conclusion: The both ways can treat hypertensive intracerebral hemorrhage. Hard tunnel aspiration of clots has more advantages in efficiency of aspiration and drainage of hematoma.
[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Minimally invasive surgery; Hard tunnel aspiration of clots; Soft tunnel aspiration of clots
高血压脑出血是多发病，起病急，由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高，导致相当高的病死率，存活者后遗症重。因此，采取手术方式清除血肿，降低颅内压力，减轻脑水肿，以减少血肿引起的继发性脑损害，这对于出血后的脑组织功能恢复将产生积极作用，从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。近年来，随着手术方法的改进和多样化，对高血压脑出血外科治疗的指征有放宽的趋势，微创穿刺清除术近年来被广泛应用。回顾性分析本科2008年1月～2009年1月采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针治疗基底节区高血压脑出血患者30例，并与传统颅骨钻孔留置硅胶引流管方式治疗的基底节区高血压脑出血30例作比较，总结分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均为本科住院患者，均符合全国第四届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准，有高血压病史，并经头颅CT证实。治疗组（采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针）30例中，男性18例，女性12例，年龄40～76岁，平均56.8岁。对照组（颅骨钻孔留置硅胶引流管），其中男性22例，女性8例，年龄45～78岁，平均55岁。两组患者的一般资料无显著差异，具有可比性。
1.2 出血部位及出血量
治疗组：全部为基底节区出血，其中继发脑室出血者5例。出血量30～80 ml，平均为47 ml。对照组：全部为基底节区出血，其中继发脑室出血者7例。出血量30～90 ml，平均为43 ml。两组均排除中线脑室系统积血伴脑脊液循环梗阻的继发脑室出血。
1.3 病情分级
依据王忠诚《神经外科学》，按穿刺前意识状态分级[1]，治疗组：Ⅰ级18例；Ⅱ级12例。对照组：Ⅰ级16例；Ⅱ级14例。
1.4 治疗方法
1.4.1 治疗组手术时机在12～72 h。采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，手术方法参照由胡长林等主编的《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》[2]。术后稳定8 h后行尿激酶引流术。定期复查头颅CT，根据CT结果，血肿腔内残余血肿少于10 ml后，严格消毒下拔除穿刺针。常规给予预防感染，降低颅内压，预防应激性溃疡，防止水电解质紊乱等对症支持治疗。
1.4.2 对照组手术方法使用手摇颅骨钻钻穿颅骨，刺破硬膜，用脑穿针顺入血肿，抽吸，抽出血肿，拔出脑穿针并留置硅胶管，皮下潜行后连接闭式引流袋置于床旁。其他治疗基本同治疗组。
1.5 疗效评定
于治疗前和术后2周时，根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度（1995）评分标准[3]，对分组患者进行评分，来判定疗效。
1.6 统计学分析
采用Ridit分析方法。
2 结果
两组治疗结果显示均无死亡病例。治疗效果及并发症情况见表1、2。
表2显示： 治疗组与对照组两组再出血、消化道出血、肺部感染的发生率无显著性差异；而治疗组与对照组的重复穿刺置管的发生率有显著差异。
3 讨论
微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的优势主要表现在微创术采用局部麻醉、操作简便、手术时间短、创伤小、住院时间短、住院费用低，在治疗上突破了对高龄、危重患者的限制，而且患者和家属易于接受，不受医院条件的限制，在床边就可进行，便于普及推广，是目前治疗高血压脑出血的比较简便、理想的方法[4]。按照颅内留置引流装置不同，微创穿刺清除术大体分为两大类：一类是采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，即硬通道技术，手术方法统一，仅在使用习惯上有细小差别。一类是采用硅胶管，即软通道技术，使用器具及手术方法多种多样[5]。分析本组试验结果，结合笔者的临床体会对两种方法的优缺点试作分析。
硬通道的优点是：①针钻一体化，钻孔、抽吸、引流均在同一器械上完成，电钻一次性钻透颅骨与硬膜，使操作简便省力。②密闭性好，负压抽吸时管腔无塌陷，金属穿刺针管前端呈锯齿形，对固态及半固态血肿有一定切割作用。因此有利于抽吸引流，可以快速清除大量血肿，缓解颅内高压。③多数情况下穿刺针与颅骨结合紧密，不易脱落移位。其缺点有：①电钻钻孔时高速旋转的钻头容易灼伤皮肤，导致拔管后引流口愈合困难，笔者的经验是钻孔时局部0.9%NaCl溶液冲洗降温，可以减少皮肤灼伤。②灵活性差，进针后无法调节改变方向，必要时只能重新穿刺治疗。在技术熟练后，穿刺靶点的准确定位可以尽量避免这种情况。③当穿刺针与颅骨接触不紧密时，穿刺针在脑组织中移位可能造成脑损伤，因此必须固定好穿刺针残端。软通道技术的方法较多，仅就本科所用的方法与硬通道比较，其优点是：①硅胶软管弹性好，质地柔软，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，对脑的损伤相对较小。②术后不影响患者头位和翻身，复查CT没有金属伪影。③灵活性好，可调整置入深度和方向。其缺点主要是：①如果使用手动颅锥需要术者一定的体力，有时延长手术时间。②密闭性差，管腔易塌陷，很难抽出固态及半固态血肿，不利于引流，在血肿较大时，难以起到迅速降低颅内压的作用。结果显示两组治疗效果无显著不同，这与徐斌等[6]的报道相似。但是对照组有4例因血肿引流不理想重复穿刺，故从血肿抽吸引流的效率角度看，硬通道有一定的优势。软通道技术在抽吸引流血肿方面需要进一步改进。
综上所述，选择合适的手术适应证，熟练掌握手术技术，应用微创穿刺清除技术，尤其是硬通道技术，治疗基底节区高血压脑出血是安全有效的。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:866-867.
[2]胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:98-100.
[3]中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.
[4]胡登科,蔡烈凤,杨昆胜.微创术治疗高血压脑出血现状[J].长江大学学报(自然科学版),2010,7(1):70-72.
[5]石元洪,唐洲平,徐金枝,等.脑出血血肿抽吸术临床应用的文献分析[J].神经损伤与功能重建,2010,5(2):89-93.
[6]徐斌,刘宁,杨廷燕,等.软通道与硬通道对高血压性脑出血微创治疗的比较[J].兰州大学学报:医学版,2009,35(2):77-79.
（收稿日期：2010-12-29）
