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[摘要]目的：总结和分析新生儿呼吸暂停的原因和诊断，提出相应防治对策，最大程度减低呼吸暂停对新生儿的损伤。方法：通过全面评估72例新生儿呼吸暂停病因、临床表现，采取相应的诊断及治疗。结果：72例新生儿呼吸暂停，治愈67例，好转3例，转上级医院2例。结论：呼吸暂停是新生儿常见且严重的临床症状之一，只有加以预防和及时诊治，才能减低对新生儿的损害，从而降低死亡率和致残率。
[关键词] 新生儿；呼吸暂停；原因分析；诊断
[中图分类号] R722.1 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-218-02
新生儿呼吸暂停是指呼吸停止超过20 s或较短暂但伴有心跳减慢（＜100/min）或氧饱和度下降，皮肤青紫或苍白，肌肉张力减低。严重反复发作的呼吸暂停如不及时处理或处理不当，长时间缺氧，可引起脑损害，影响以后智力，甚至导致新生儿猝死[1]。作者对本院治疗的72例新生儿呼吸暂停进行了总结分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月～2010年12月在本院治疗的的72例患儿，其中，男45例，女27例；早产儿28例，足月儿（或过期儿）44例，出生体重＜2 500 g的25例。发生在生后24 h内32例，发生在生后1周内34例，发生时间不定6例。
1.2 发病原因
发生呼吸暂停的患儿中，属于原发性呼吸暂停的22例，全部是早产儿。继发性呼吸暂停患儿中出现重度窒息7例，新生儿肺炎5例，胎粪（或羊水）吸入综合征7例，肺透明膜病2例，气胸1例，持续肺动脉高压1例，动脉导管未闭1例，缺氧缺血性脑病2例，颅内出血2例，惊厥后使用大剂量的镇静药物1例，孕母子痫使用过硫酸镁2例，红细胞增多症3例，胃食管反流4例，插入胃管和吸痰时2例，呛奶后误吸4例，低血糖4例，低血钙2例。
1.3 治疗方法
1.3.1 加强监护和护理：对所有早产儿和可能发生呼吸暂停的住院新生儿均加强观察和护理，并常规予经皮脉搏血氧仪监测，及时发现异常。
1.3.2 呼吸暂停发作时处理方式：呼吸暂停发作时即予弹足底、托背等触觉刺激，或用复苏囊面罩加压给氧，及时吸净咽喉分泌物，保持呼吸道通畅等。
1.3.3 合理氧疗：用头罩或鼻旁管吸氧，氧流量或浓度以维持经皮血氧饱和度90%~95%。早产儿呼吸暂停后经触觉刺激一般可较快恢复呼吸，无需常规给氧。
1.3.4 病因治疗：继发性呼吸暂停患儿予相应完善实验室、胸腹部X线、B超、头颅CT等检查明确病因后，予积极治疗原发病。如维持正常体温，纠正低氧血症和酸中毒，纠正电解质紊乱，积极控制感染，早期治疗新生儿高胆红素血症等。
1.3.5 用药：对于反复发作患儿，给予氨茶碱，首次负荷量5 mg/kg静滴，12 h后予维持量2.5 mg/kg，每隔12小时1次，连用3～5 d；或根据病情加用纳洛酮注射液0.1 mg/kg静滴，bid或qd，连用3～5 d。
1.3.6 用药无效患者的处理：用药治疗无效而频繁发作患儿予鼻塞持续气道正压通气（CPAP）治疗，并继续用药，如仍无效，改用气管插管机械通气治疗。
2 结果
本组72例呼吸暂停患儿中，早产儿28例，原发性22例，占78.6%；继发性6例，占21.4%，其中非感染因素5例，以误吸和电解质紊乱为主，感染因素1例。足月儿（或过期儿）44例，全部为继发性，其中非感染因素34例，感染因素10例。72例患儿中，通过触觉刺激即较快恢复18例，采用头罩吸氧49例，采用氨茶碱治疗28例，氨茶碱加用纳洛酮治疗9例，采用CPAP治疗8例。经治疗后治愈67例，治愈率为93%，好转3例，转上级医院2例，无一例死亡。67例治愈患儿1年内随访，体格、智力均发育良好，无后遗症。
3 讨论
呼吸暂停可分为原发性和继发性，原发性呼吸暂停多发生于早产儿，发生率与成熟度有关，胎龄越小，体重越低，越容易发生，而不伴其他疾病。主要是由于呼吸中枢、解剖系统发育不完善，呼吸调节易受外界影响，肺泡通气量、潮气量较小，肺代偿能力较差，导致呼吸节律不整；早产儿约80%的时间处于睡眠中，睡眠与觉醒状态的转变有困难，高发的呼吸暂停可能与此也有关；另外，对呼吸道有害物质的保护性反射及肌肉无力（包括呼吸肌及维持呼吸道张力的肌肉）也是其中因素。新生儿期各种不同基础疾病或其他病理因素可引起继发性呼吸暂停，常预示病情加重，多见于足月儿，可包括呼吸、循环、中枢神经系统疾病及其他因素[2]。呼吸暂停高危因素有：早产儿风险最大；新生儿体位及睡姿，颈部前弯或气管受压；有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或婴儿猝死综合征家族史的；胃食管反流等。
发现新生儿明显的呼吸暂停后，必须做大量的工作才能做出准确的诊断，并据此制定合理的治疗方案，①严密监护高风险儿。所有早产儿和可能发生呼吸暂停的住院新生儿必须进行24 h持续的心率、呼吸活动和血氧的检测。②详细了解病史。了解孕母有无相关的发热病史或胎膜早破等危险因素，有无药物过度使用及新生儿出生史、喂养史，了解呼吸暂停发生时间，生后24 h内发生的呼吸暂停通常是病理性的。③进行系统的体格检查，尤其是神经系统的异常体征，应高度重视有无下列体征：有无颅内压增高、心脏杂音和奔马率、胸廓运动、有无腹胀、肠鸣音减弱及可见肠型、皮肤颜色发红或苍白；④实验室检查：血常规、C反应蛋白、血培养，有助于排除感染、败血症、贫血或红细胞增多；血糖、电解质有助于诊断代谢紊乱。⑤影像学检查：胸部X线片可发现肺部疾病，如肺炎、肺透明膜病等；腹部X线片可排除坏死性小肠结肠炎；头颅CT有助于发现颅内出血和中枢神经系统疾病，头颅B超可发现脑室内出血或脑积水；心电图、超声心动图检查有助于心脏疾病的诊断。⑥其他检查：脑电图检查、钡餐检查等[3]。
呼吸暂停患儿的呼吸管理必须个体化，对危重儿尤其是极低出生体重儿尽量减少或避免不必要的操作，减少不良刺激尤其是在吸痰或穿刺过程中，避免环境温度过高或过低；患儿仰卧，头部应处于中线位置，颈部姿势自然，避免喉部呼吸道塌陷或气管受压，以减少上呼吸道梗阻。当监护仪报警时，应首先检查患儿是否有呼吸暂停、心动过缓、发绀及呼吸道梗阻等，即予保持呼吸道通畅或吸痰，并及时予触觉刺激呼吸，刺激无效出现发绀时即予复苏囊面罩加压给氧，原发性呼吸暂停经上述处理一般能较快恢复呼吸。有过1次呼吸暂停发作的早产儿不需氧疗，可以不作全面评估，足月儿则不然。足月儿应尽快明确引起呼吸暂停的原因，并尽可能给予相应治疗，败血症是个不容忽视的原因，败血症患儿可能仅以呼吸暂停为唯一的或主要的临床表现，在治疗其他病因前必须除外败血症。如果原因未明确或虽已明确但原发病无特殊处理者（如脑室内出血）可用氧疗，一般可用头罩，吸氧流量或浓度以维持动脉血氧分压50～70mmHg或经皮血氧饱和度90%～95%为宜。如无效需给予甲基黄嘌呤类药物（茶碱类或咖啡因类）。甲基黄嘌呤类药物主要通过作用于腺苷组织受体、呼吸中枢的直接刺激作用、降低对二氧化碳的反应阈值、增加心脏排出及改善氧合等起作用。枸橼酸咖啡因对中枢神经系统和呼吸系统作用更强且副作用较小，透过血脑屏障快，可首选该药，但该药不易获得，故氨茶碱仍是常用有效药物。用药过程应监测血药浓度，如出现心动过速（＞180/min）、激惹、喂养不耐受、低钠血症时应减量或停药[4]。盐酸多沙普仑系呼吸兴奋药，当茶碱和咖啡因治疗无效时应用此药有效，但出生仅数日的新生儿、早产儿忌用，且因其毒性作用及需要静脉持续滴注也限制了此药的应用。近年有许多报道应用纳洛酮可以有效增加呼吸频率，改善通气障碍，有助呼吸功能的恢复，治疗早产儿呼吸暂停有较好疗效且不良反应少，也可佐用。用药治疗无效而频繁发作患儿可应用CPAP，CPAP可增加功能气量和肺容积，压力一般用0.29～0.48 kPa，吸入氧浓度0.25～0.40，有时高流量（1.0～2.5 L/min）鼻导管吸氧可达到相似CPAP的疗效。如果经上述治疗后仍持续发生严重呼吸暂停且伴低氧或明显的心动过缓，则需要予气管插管机械通气治疗，呼吸机初调参数一般不需很高，初调值可为：吸入氧浓度0.25～0.40，呼气末正压为0.29 kPa，吸气峰压为0.98～1.47 kPa，频率为20～30/min，吸气时间为0.4～0.5 s，后可根据病情变化和血气分析结果调整参数。
停药时间、出院计划：当患儿7 d再无发生呼吸暂停即可停止药物治疗，停药后仍持续4~5 d无症状，可以出院。如果停药后呼吸暂停再发，应重新予药物治疗，必要时可持续用药至生后4周。
预后：预后很大程度取决于呼吸暂停的原因，由于发育未成熟导致的呼吸暂停预后好，而由于脑室内出血导致的预后较差。大多数呼吸暂停患儿治愈后不留后遗症。
综上所述，呼吸暂停可严重危害新生儿的健康和生命。各医疗单位（特别是基层乡镇卫生院）应加强对孕妇孕期、产前、产时的保健和监护，预防早产和窒息的发生。对早产儿和高危新生儿应加强监护，预防或减少呼吸暂停的发作。呼吸暂停一旦发生，应明确呼吸暂停的原因和类型，全面评估后做出合适的治疗，经过及时、正确的诊治，一般预后良好。总之，预防和及时诊治呼吸暂停可减少对新生儿的损害，对于降低新生儿死亡率、致残率有重大作用。
[参考文献]
[1]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学 [M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:230-232.
[2]钟维健.新生儿呼吸暂停31例分析[J].中国当代医药，2010,17(17):157-158.
[3]赵志芬.纳洛酮联合氨茶碱治疗新生儿呼吸暂停66例临床分析[J].儿科药学杂志,2009,15(1):62-62.
[4]柳国胜.新生儿呼吸暂停[J].实用儿科临床杂志,2007,22(1):89-92.
（收稿日期：2011-04-06）
