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[摘要] 目的：探讨腹部手术术后早期肠梗阻的临床特点及治疗原则。方法：对本院2001年1月～2010年8月，33例因腹部各种手术治疗后发生术后早期肠梗阻的患者的临床资料及处理过程进行回顾性分析。结果：30例患者均以胃肠外营养、胃肠减压、抗感染、应用生长抑素等保守治疗治愈出院，3例患者保守治疗无效再次行手术治疗。治疗时间平均为6.5 d，最长20 d。结论：早预防、勤观察、早发现是治疗术后早期肠梗阻的前提；有效的胃肠减压、肠外营养支持、抗感染及生长抑素的应用是保守治疗的关键，对保守治疗效果不佳的肠梗阻应及时行手术治疗。
[关键词] 术后早期肠梗阻；诊断；保守治疗；体会
[中图分类号] R574.2 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-248-02
术后早期肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，多为炎性肠梗阻，临床上对这部分患者进行及时诊断及选择正确的治疗方法非常重要，尤其是判断是否存在机械性梗阻因素及如何掌握手术指征。现将本科2001年1月～2010年8月收治的33例术后肠梗阻病例资料进行回顾性分析。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本科2001年1月～2010年8月收治的33例术后肠梗阻患者，其中，男21例，女12例；年龄20～75岁，平均54岁。发生于胃十二指肠穿孔修补术后8例，外伤性脾破裂切除术后2例，胆石症术后6例，急性化脓性阑尾炎9例。小肠部分切除术后8例。发病最早术后3 d，最迟术后2周。
1.2 临床表现
与正常机械性肠梗阻基本相同，主要症状：恶心、呕吐8例，腹胀、肛门停止排便、排气27例。查体：腹部有固定的压痛5例，满腹膨隆、对称性腹胀、无肠型或蠕动波伴轻压痛5例，可扪及压痛性包块5例。13例肠鸣音亢进，20例肠鸣音减弱或消失。33例均行腹部立位X线平片检查，25例见肠腔积气，11例可见气液平面，5例可见隆起肠襻。有6例患者彩超显示腹腔少量积液，20例患者行腹部CT检查，提示肠梗阻，局限性小肠壁增厚、粘连、肠管积液。
1.3 治疗方法
所有患者一经确诊立即禁食、禁饮，常规持续胃肠减压，进行胃肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡。同时用炒热的小茴香外敷脐周增加肠蠕动；给予奥曲肽抑制消化液，适当使用糖皮质激素；并根据患者的病情合理使用抗生素。在积极保守治疗时，密切观察患者的临床表现，如在保守治疗过程中，病情不缓解，并逐渐加重，出现绞窄性肠梗阻、腹膜炎征象时及时行手术治疗。
2 结果
本组30例患者于保守治疗3～7 d得到缓解，10 d后临床症状消失。治疗时间平均为6.5 d，最长14 d。3例患者保守治疗过程中，体温逐渐升高，腹部体征加重，出现腹膜炎体征，胃减压管见咖啡样液体，考虑绞窄性肠梗阻。行手术治疗，2周后恢复，33例患者均治愈出院。
3 讨论
术后肠梗阻是指腹部或非腹部手术后因胃肠道动力改变，不能有效传输胃肠道内容物，患者主要表现为恶心、呕吐、腹胀和排气排便延迟，是术后肠道协调运动的暂时中断[1]。目前多数人认为术后早期肠梗阻为术后20 d内发生[2]，其病因和临床表现各异，因而处理也就不同。术后胃肠道功能最先恢复的是小肠，术后数小时内即可蠕动，其次是胃，最后恢复功能的是结肠。术后早期肠梗阻中以炎性肠梗阻多见，尤其在胃肠道急诊手术后发生率较高[3]。本组患者16例属于该种原因所致；有12例患者因术后电解质紊乱肠麻痹所致肠梗阻；部分患者因术后炎症存在机械性因素如肠粘连、肠扭转及内疝等，本组患者有5例属该种原因。有作者认为术后早期肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍[4]，笔者认为多以后者为主，故较少发生绞窄，因此术后早期肠梗阻多为良性粘连，梗阻性质多为单纯性、功能性，具有可逆性的特点。
术后早期肠梗阻的诊断一般并不困难，根据患者症状、体征，结合腹部X线片表现等一般可以诊断。从本组患者来看，炎症造成的肠蠕动减弱，或是肠壁炎症水肿引起的肠腔阻塞是梗阻的主要原因，其次是肠麻痹，术后肠麻痹表现为胃、小肠和结肠无力，数日内肠蠕动逐渐恢复后，梗阻可自行缓解。术后早期肠梗阻的治疗现多倾向于试行保守治疗[5]。非手保守治疗中持续胃肠负压吸引减压是治疗关键，同时应注意维持水电解质及酸碱平衡，营养支持治疗。其原因是胃肠减压能抽出肠管内消化液，降低局部肠管压力，从而缓解患者腹胀不适感；其次长时间手术过程中，经手术野有很多不显性液体丢失，术中广泛解剖和组织创伤使大量液体重新分布到第三间隙，因此患者术后应接受足够量的静脉输液直至恢复进食。这里特别说明，电解质钾的补充，一定要满足生理需要量，钾有许多重要的生理功能，参与维持细胞正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织的兴奋性，有利于肠蠕动，本组中12例肠麻痹患者中有10例患者合并程度不同的低钾血症，因此加强支持治疗是基础。接着是合理的广谱抗生素应用加强抗感染，适时选用生长抑素奥曲肽抑制胃肠消化液分泌量，减轻梗阻近端肠管内消化液的淤积，糖皮质激素等能减轻肠壁炎症水肿。再次，中医认为早期单纯性不完全性肠梗阻和麻痹性肠梗阻是属气滞肠结，可施行气治疗。本组全部患者例辅以小茴香外敷促进肠蠕动，本组除有3例因肠梗阻绞窄行手术外，其余30例对恢复肠蠕动功能效果满意。
少数患者存在有机械性梗阻，这要求医生在诊断过程中能准确判断病情及梗阻性质。阵发性发作的痉挛性疼痛标志着肠管尚无血运障碍，持续性剧痛向后腰背放散提示出现肠管之绞窄，腹痛向全腹扩散并有肌紧张、压痛、反跳痛，则说明肠管可能已坏死有渗出，甚至穿孔出现弥漫性腹膜炎。有资料表明发病24 h内肠腔横径即扩张达6 cm以上，或者腔内气液平面长度>6 cm，盲肠直径超过12 cm者，肠绞窄、穿孔发生率高，需尽早手术[2]。手术治疗应以解除梗阻为目的。尽量避免广泛剥离粘连以免造成肠管浆肌层损伤导致术后再次梗阻或肠瘘发生，术毕腹腔内可应用防止肠粘连药物或医用防黏膜，术后除早期下床活动，还应用促进胃肠动力药物。本组3例保守治疗1周，病情无明显好转，相继出现体温发热，心率加快，腹膜炎体征，决定手术治疗，术中发现肠管水肿明显，其中一例因肠管与腹壁粘连成角，致肠坏死，行肠切除、肠吻合术。所以笔者认为对机械性梗阻手术时机的掌握是提高治疗效果的关键。在有肠绞窄或有肠绞窄趋势应及时手术，反复发作的粘连性肠梗阻应积极手术，如病情稳定应耐心观察，持续保守治疗应不超过2周。一旦出现体温持续上升，腹痛、腹胀进行性加剧出现机械性肠梗阻及腹膜炎征象时，则应及时手术。
最后笔者认为通过预防，尽量避免的些梗阻因素的产生也是十分必要的，例如手术中要彻底止血，防止血肿形成；肠管暴露时间不能过久，尽量避免纱布长时间覆盖损伤浆膜；切忌带滑石粉等异物；避免大块组织结扎；术后要把肠管放回正常解剖位置；缩短手术时间；放置引流物要恰当，防止腹胀切口感染或部分裂开等。术后要求患者在早期进食节制、规律、防止肠功能紊乱。
综上，笔者认为腹部手术后出现早期肠梗阻，多以术后早期的炎性肠梗阻常见，尽量避免梗阻因素的产生是预防术后早期肠梗阻的必要手段，非手术治疗是早期的炎性肠梗阻的主要治疗方法，除此之外，在诊断过程还要能准确判断病情及梗阻性质，把握正确的再次手术时机，只有这样才能提高其治愈率。
[参考文献]
[1]袁凯涛,石汉平.术后肠梗阻(肠麻痹)的病因与预防[J].中国普通外科学文献(电子版),2010,4(6):63.
[2]陈国卫,刘玉村.肠梗阻手术适应征和剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):399-400．
[3]王伟.术后早期炎性肠梗阻24例治疗分析[J].中国现代医生,2008,46(25):139,141．
[4]龚伟,徐美东,姚礼庆.腹部术后早期炎性肠梗阻的处理[J].中国临床医学,2008,15(6):824-825．
[5]Velasco JM,Ralliona VL,Bonoms SR,et al.Postoperative small borrel obstruetion Rethinking its management[J].Surg Edosc,1998,12(8):1043．
（收稿日期：2011-06-27）
