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[摘要] 目的 观察氨酚羟考酮和曲马多对轻中度癌痛患者治疗的疗效及毒副反应,并评价两种药物在癌症止痛中的地位。方法 将162例轻中度癌痛(NRS评分1～6)患者随机分为氨酚羟考酮组和曲马多组,观察比较镇痛效果及副作用。结果 氨酚羟考酮和曲马多对中度癌痛患者都可起到良好的镇痛作用,且疼痛缓解相近(P>0.05);氨酚羟考酮对轻度癌痛患者缓解较好(P0.05)。结论 氨酚羟考酮和曲马多对中度癌痛缓解效果大致相当,其中氨酚羟考酮对轻度癌痛缓解明显,使用方便,患者的依从性好。
[关键词] 氨酚羟考酮;曲马多;疼痛缓解;副作用
[中图分类号] R730.49 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)34-122-02
癌症疼痛是癌症患者最常见的症状之一。在我国,2000年新发癌症患者180万,癌痛发生率约为40%~65%,1/4患者未得到任何止痛治疗。另一方面,癌痛将对患者的躯体、心理、社会人际关系及总体感觉等各方面产生广泛而深远的影响,从而全面影响患者的生命质量。按照WHO三阶梯止痛的治疗原则进行癌痛的规范化治疗,至轻中度癌痛患者应接受非阿片类药物治疗,只有当标准的第一阶梯治疗无效时才开始第二阶梯治疗[1]。但2005NCCN指南对于轻度疼痛也推荐使用短效阿片类复方制剂。我科自2006年10月～2009年5月开始研究氨酚羟考酮和曲马多治疗轻中度癌痛患者共162例,现观察总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
观察治疗的癌痛患者共162例。经X线、CT、B超、内窥镜等检查,有明确的病理诊断,预计生存期>3个月,随机分成氨酚羟考酮组及曲马多组。其中肺癌40例,乳腺癌22例,胃癌20例,肝癌14例,胰腺癌11例,大肠癌32例,食管癌7例,鼻咽癌3例,卵巢癌13例。氨组共80例,轻度疼痛44例,中度疼痛36例,其中男性48例,女性32例,年龄46～74岁,中位年龄60岁。TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期19例,Ⅲ期36例,Ⅳ期15例,Karnofsky评分60～100分;曲组共82例,轻度疼痛42 例,中度疼痛40例,其中男性37例,女性45例,年龄48～74岁,中位年龄61岁。TNM分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期20例,Ⅲ期40例,Ⅳ期13例,Karnofsky评分60～100分。差异无显著性,资料具有可比性。
1.2治疗方法
盐酸曲马多片口服,一次50～100mg,日剂量不超过400mg。泰勒宁片(美国马林克罗公司生产)口服药,成人常规剂量为每6小时服用1片(5mg+325mg/片)。如治疗无效则改用其他止痛药物进行治疗,如出现药物引起的不良反应,则进行相应的对症处理。两组若在增加剂量过程中出现不可耐受的副作用,应该随时停药,均观察1周后评价疗效。若因不能耐受副作用停药者,作为无效记录。
1.3疗效评价
观察指标选用2005年NCCN新公布的癌症疼痛治疗指南中的数字评估法(NRS)[1],将疼痛程度用一线段表示,该线段分为10段,0为无痛,1～3为轻度,4～6为中度,7～10为重度,10为能想象的最剧烈疼痛。疼痛治疗效果的评价,用NRS分级法评判,疼痛减轻程度及百分比=(A-B)/A×100%(A=用药前评分;B=用药后评分)。4度完全缓解:治疗后完全无痛(100%);3度明显缓解(减轻75%～99%);2度中度缓解(减轻50%～74%);1度轻度缓解(减轻25%～49%);0度未缓解(减轻0.05)。见表2。
3讨论
近年来,随着医学的发展,疼痛治疗成为提高患者生存质量的重要组成部分。既往在疼痛的治疗中存在两种倾向,一方面轻中度患者对于使用阿片类药物存在顾虑,而偏好使用非甾体药物,其所引起的各种不良反应多见[2]。另一方面,对于重度疼痛临床更侧重于强阿片类药物的使用,用量明显增加[3]。
2005年美国国立综合癌症网络(NCCN)新公布的成人癌症疼痛治疗指南中指出,WHO三阶梯原则作为癌痛治疗指南及教育工具,目前已被广泛接受,但临床实际癌痛治疗工作远比三阶梯原则复杂。2005年美国疼痛协会(American pain society,APS)的疼痛治疗指南中建议摒弃使用WHO的镇痛阶梯疗法,而改为按步骤(algorithm-based)治疗方法,在详细评估疼痛强度后,根据患者自报的疼痛强度开始疼痛的治疗,在临床上具有更好的可执行性[4]。对于轻度疼痛(疼痛1～3)患者,指南在推荐给予NSAIDs的同时,也推荐滴定短效阿片类复方制剂,这与WHO的用药原则不同,但在临床上已逐渐被医生认可和接受[5]。临床上联合使用阿片类和非阿片类药物治疗癌痛可减少药物的副作用,增强镇痛效果,提高安全性[6]。
近年来的研究证明,非阿片类药物可引起胃肠道、肾脏和血小板毒性,对高危患者应慎重用药。弱阿片类药物的止痛作用并不比NSAID更强,且对小部分代谢酶缺乏者无效,加之调整剂量不便,应用日益减少。而跨二、三阶梯的曲马多、氢吗啡酮、羟考酮以及控、缓释阿片药的应用日益增多。氨酚羟考酮片是复方制剂,其活性成分为盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚。羟考酮(oxycodone)又称为1,4-羟基二氢可待因酮,化学式为5-环氧基-1,4-羟基-3-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐,是从生物碱蒂巴因(thebaine)提取合成的半合成阿片类药。它主要作用于中枢神经系统和平滑肌,为阿片类激动剂,用于镇痛,没有剂量封顶效应,同时具有抗焦虑作用。对乙酰氨基酚是苯胺类解热镇痛药成分,属非阿片类药物,在癌痛治疗方案中是轻中度疼痛首选,主要药理作用是在外周的疼痛部位,对中枢神经系统也有某种活性,但不与阿片受体结合,镇痛途径与阿片类药物不同,因此与阿片类药物联合使用可以产生协同作用,增加镇痛效果,长期使用很少出现耐药性和依赖性,但镇痛作用有限,具有封顶效应。麻醉性镇痛药复方制剂的开发是减少前者耐药性、依赖性和后者副作用、增强镇痛作用的有效手段。而且研究证明口服氨酚羟考酮吸收快,羟考酮平均120min血液浓度达高峰,对乙酰氨基酚65min达高峰;而曲马多tmax为2h,为非吗啡类强效镇痛药,主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体,无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用。两者最常见的不良反应包括轻微头痛、头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等,但是氨酚羟考酮含有非阿片类药物成分,对老年人、有溃疡病史、肾病史等高危患者应慎重用药,且需在用药过程中监测不良反应的发生情况。
我科在相关理论基础上,对于轻度疼痛也使用短效阿片复方制剂,并通过轻中度癌痛患者的临床观察对比,发现对中度癌痛两组2～4度缓解疗效相似(P>0.05),对轻度疼痛的缓解,氨酚羟考酮组2～4度缓解率高于曲马多组(P
