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摘 要:通过对中医经典的文献复习,略述肺与大肠表里关系的源与流;并结合现代医学的研究成果,在笔者以往的工作基础上,提出科学假说和研究思路。 关键词:肺与大肠表里;生物学机制;中医基础理论
中图分类号:R223.1 文献标识码:A
文章编号:1007-2349(2010)10-0011-04
1 肺与大肠的脏腑经络联系及文献复习
《灵枢・九针》说:“肺者,五脏六腑之盖也”,《素问,痿论》曰:“肺者,脏之长也,为心之盖也。”指肺位居其他诸脏腑之上。而《难经・四十二难》有“肺重三斤二两,六叶两耳,凡八叶”的较细致的解剖结构描述。中医学认为:肺主气、司呼吸;主宣发与肃降;通调水道;朝百脉、主治节。其经脉循行;起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺,从肺系横出腋下……出大指之端,其支者,从腕后直出次指内廉,出其端(与手阳明大肠经相接)。
《灵枢・本输》云:“肺合大肠,大肠者,传导之府”,《灵枢・肠胃》记载了当时关于回肠广肠的测量长度及直径:“回肠当脐左环,回周叶积而下,回运还反十六曲,大四寸,径一寸寸之少半,长二丈一尺。广肠传脊,以受回肠,左环叶脊上下,辟大八寸,径二寸寸之大半,长二尺八寸。”而《素问・奇病论》中王冰注曰,“大肠,广肠也。经说大肠,当言回肠也……然大肠、回肠具与肺合,从合而命,故通回大肠”,据此经中“肺合大肠”之大肠当是今之回肺、盲肠、结肠和直肠的合称。其经脉循行:起于大指次指之端,循指上廉……下入缺盆,络肺,下膈,属大肠,其支者……上挟鼻孔。
肺与大肠脏腑相表里,经脉相互属络,即肺合大肠,为两合。二经分布区域比邻,走向相反,沿桡骨、肱骨的内外侧呈逆平行状态。除经脉直接连接外,还通过经脉进一步加强联系,肺经在腕后寸半列缺穴分出络脉与大肠经相沟通,大肠经在腕后三寸偏历穴别走人肺经,实现两经的第三、四会合。此外,肺与大肠的经脉别出支脉组成一个系统,称为经别,通过经别的出入离合,形成两经中途联系的通道,使之联络非常紧密,突出了两经互为表里的配偶关系。大肠经的经别下走大肠,上循喉咙,出缺盆后仍合入本经,肺经的经别人走肺,散行绕大肠,出缺盆,沿喉咙合人大肠经,而不入本经,此为《内经》所言肺一大肠之六合。
“天气通于肺”(《素问・阴阳应象大论》),肺乃五脏六腑之盖,大肠位于消化道之最下端,从解剖距离看“肺合大肠”似乎不可思议,甚至《难经,三十五难》提出“五脏各有所,皆府相近,而心肺独去大肠小肠远者,何也?”但从其解剖形态及关联性看,大肠是六腑中与肺关系最紧密的器官。肺位胸腔,居诸脏腑之上,为华盖,上通于喉,开窍于鼻,与天气相交通,“在体合皮”,与体表皮肤连接,古人还观察发现,大肠与皮肤关系紧密,二者解剖部位直接相连,解剖形态具有相关性,如“肺应皮,皮厚者,大肠厚;皮薄者,大肠薄;皮缓,腹时大者,大肠大而长;皮急者,大肠急而短;皮滑者,大肠直;皮肉不相离,大肠结”(《灵枢・本藏》)。可见,“肺合大肠”是以形态解剖为支撑点、以体表皮肤为中介联系的脏腑相合理论。
2 历代医家的认识与发挥
“肺与大肠表里”理论起源于《内经》,兹不赘述。后世对此多有发挥。
《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮……支饮胸满者,厚朴大黄汤主之”,痰饮偏结而上附心肺,则为支饮,咳逆倚息不能卧者,为痰饮上迫于肺所致。下气导滞法用于痰饮咳喘兼胃家实之证,代表方即为厚朴大黄汤,素有喘咳,兼胃肠实热气滞,胸腹胀满,大便秘结,用该方颇效。方中厚朴、大黄为君,下气消痰,泻热通便;枳实行中焦逆气,破胃肠实积,使浊气下行,肺得清肃而咳喘可平。
叶天士《临证指南医案》,“湿结在气,丹溪每治在肺,肺气化,则便自通”。治疗时宜辛润宣肺,以气通则湿热自走,采用紫菀杏仁方治疗,方中紫菀、杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、桔梗等均为理肺之品,配以郁金、山栀皮、枳壳大有启门逐寇之势,肺气顺,湿热祛,大便通。
陈士铎《石室秘录》云:“大便秘结者,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠,而肾经之水,仅足以自顾,又何能旁流以润溪涧哉?”充分阐明肺燥不行清肃之令可致便秘的理论。
唐宗海云“大肠之所以传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导”,对于阴虚者宜滋肺阴,以有津可布散大肠。无论肺气虚还是肺阴虚患者,同时辅以润肠之品如胡麻、瓜蒌仁、郁李仁等,大肠通畅,腑气通则肺气宣肃功能正常,肺病易愈。
《医学入门》,“肛门亦大肠之下截也,总与肺相表里”。由肛肠途径给药,药物自大肠吸收,通过肺与大肠相表里,可上达于肺,并且可通过肺的宣发通降,药人百脉,输布五脏六腑、四肢百骸,从而达调整阴阳、扶正祛邪的效果。现代医学认为直肠富有静脉丛,药物易被吸收,且药物吸收后大部分通过下腔静脉进入体循环而直接发挥药效,从而减少药物在肝脏发生化学变化及造成肝损害,又可避免药物经口服后被消化液破坏而降低药效。
3 肺与大肠相表里关系的现代研究
从胚胎发育的角度来看,肺、气管由肠的前肠发展而来,呼吸道上皮和腺体由原肠内胚层分化而成,它们的结构来源是相同的。由肠道分泌的物质,过去重在对其消化吸收功能的研究,现在发现许多新的作用,有些物质可对肺产生影响。如由回肠、结肠的H细胞分泌的血管活性肠肽(VIP),能刺激呼吸和松弛气管,诱发肺通气过度。从解剖生理学角度看,肠源性内毒素经下腔静脉回到右心,并经肺动脉和毛细血管首先到达肺脏,而后经左心和动脉及毛细血管灌流到其他脏器,所以肺脏受内毒素的影响较大。
从粘膜免疫系统看,肺肠具有免疫相关性。粘膜免疫系统(MIS)由呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道及某些外分泌腺粘膜相关的淋巴组织共同构成的一个相对独立的体系。它包括各相关淋巴组织以及细胞、分子成分如淋巴细胞、各种白细胞和抗体、细胞因子和补体。MIS按功能不同可分为两个部位:诱导部位和效应部位。这两部位间,主要通过淋巴细胞“归巢”发生联系。粘膜免疫既存在着局部免疫的特点,又存在着共同粘膜免疫。人体的粘膜总面积超过400 m2,是病原体入侵的主要门户。机体95%以上的感染发生在粘膜或从粘膜入侵,因此粘膜免疫系统是机体防御外邪的第一道屏障。MIS分泌一类与粘膜相关的免疫球蛋白slgA,是粘膜免疫主要的功能执行者。MIS能对粘膜表面吸人或食人的大量种类繁多的抗原进行准确识别和迅速作出反应,对有害抗原或病原体产生高效体液和细胞免疫,进行有效免疫排斥或清除。呼吸道、胃肠道具有典型的粘膜结构(上皮、固有层),能分泌大量slgA,是slgA免疫反应的主要场所,slgA是联系各处粘膜免疫的共同分子基础。人 体肺、肠组织的正常功能,与slgA在消化道和呼吸道粘膜的功能相关。slgA在肺肠组织中的特异相关性,似为体现“肺与大肠相表里”的重要物质基础之一。
“归巢”机制:成熟的淋巴细胞进入外周免疫器官后,不同种类的淋巴细胞定位于淋巴器官不同部位,其中有些淋巴细胞离开淋巴器官进入淋巴液、血液在体内循环,最后携带抗原再返回淋巴器官,这一过程称为淋巴细胞再循环,亦称淋巴细胞归巢。粘膜淋巴细胞归巢作为粘膜免疫重要活动之一,具有选择性的粘膜归巢性,当一处粘膜发生病变时,产生免疫应答,可能通过粘膜免疫的途径影响传变至另一处,使这种免疫应答被泛化,造成不同粘膜部位对局部刺激产生程度不一的免疫应答。杨辉等通过对多器官功能障碍综合征(MODS)肠淋巴细胞再循环的变化研究发现,MODS时存在肠粘膜屏障功能受损,进而导致肠道细菌移位和肠源性内毒素血症,并伴随肠淋巴内毒素含量显著增加及肺损害,认为肠淋巴细胞归巢增加是MODS发病机制的一个重要方面。也就是说,这种粘膜免疫的相互联系,又可能成为病理传变的途径。如有人进行异体小肠移植后发现排斥反应只局限于肠道和肺,而且肺是最早发生排斥反应的远隔器官。肠道发生免疫后,产生的大量含IgA的B细胞由肠道向呼吸道和其它效应部位迁移,这可能是肺部发生移植物抗宿主反应(GHVD)的原因所在,表明肺、肠具有某种共同的生理病理联系及相互影响。因此,粘膜淋巴细胞的“归巢”,成为肺肠免疫相关的重要途径,亦为肺肠相关理论的分子机制研究提供了一条可行的途径。
4 研究思路
在生理学中,传统上认为肺是呼吸系统的主要器官,大肠是消化系统器官,二者的活动均由神经系统、内分泌系统调节控制,二者之间没有直接的特殊作用关系。随着现代研究对肺的非呼吸功能、肠的非消化吸收功能的揭示,二者之间直接联系的途径不断被发现,并日益变得复杂。近年来,“肺与大肠表里关系”的研究日益受到关注,多集中在两者形态结构特征、生物物理、化学特征以及效应特异性机制等方面,虽然取得了一些进展,比如从神经――内分泌、粘膜免疫、炎症反应等对肺与大肠在生理与病理上相互影响进行了初步研究。临床观察中也同样发现“肺”与“大肠”存在着某种联系,但均无突破,更没有标志性成果出现。现代医学研究证明;肺与大肠有其共同的结构基础,在生理上通过神经、体液、激素等的调节作用使肺与大肠相互关联,在病理上亦可相互影响。在临床上,可根据“肺与大肠相表里”的理论制定相应的治法,可归纳为肺病治肠、肠病治肺或肺肠同治,较之脏病治脏、腑病治腑,疗效显著提高。
基于以往的研究,认为:“肺与大肠相表里”理论应当具有一定的生物学基础。即:肺与大肠在组织发生学上具有某种程度的同源性;在呼吸功能与粪便肠道排泄为主的消化功能上具有若干的相关性;粘膜免疫可能是联系肺和大肠的效应物质基础;肠道菌群/内毒素移位可能是肺与大肠相表里的介导物;神经一内分泌可能是肺和大肠相表里的相关信号通路的调控物质基础,肺和大肠在一定的条件下产生互为因果的作用机制,从而形成独特的“肺病治肠”、“肠病治肺”和“肺肠同治”效应机制。根据这一研究工作假说,拟从以下三方面开展基础性实验研究:(1)“肺与大肠表里关系”的组织发生学、生理机能相关性及机制研究;(2)病理相关性及机制研究:(3)病理相关性的方药佐证实验研究。研究工作主要包括:采用人和大鼠胚胎研究肺与大肠相表里的组织发生学相关性:组织形态学包括光镜和透射电镜观察;生理机能包括呼吸、胃肠功能,电生理(呼吸肌、膈肌、肠肌等肌电图);免疫学研究(收集支气管肺泡灌洗液、肠道粘膜表面粘液,检测slgA、IL―l、CD4/CD8等):免疫组化方法观察肺、大肠和其他脏器内VIP、CCK、SP,、NO/NOS等物质的分布情况,探索其内在规律;细胞表面受体和通道相关性研究包括Ca离子通道、水通道(AQPl、AQP3、AQP4、AQP5)、组织水通道蛋白,肺与大肠LPS信号通路如mdy88、IRAK、TRAF6变化的相关性,Ras―Ra~i--ERKl/2信号通路;相关实验动物建模及方药干预。从上述假说和纵横多方面来探索肺与大肠表里关系的生物学机制,多层次、多角度研究肺与大肠表里关系的本质。
