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关键词:学术思想;名医经验;陆家龙 中图分类号:R22 文献标识码:A 文章编号:1007-2349(2010)10-0005-04
陆家龙原任昆明市第一人民医院院长,中西医结合主任医师,首届云南省荣誉名中医,全国优秀中医临床人才研修项目云南指导组专家,云南省第一批、第二批老中医药带徒工作指导老师,昆明市中西医结合学会原会长,陆老出生于中医世家,家学渊源,幼承庭训,从事中医、中西医结合临床、科研、教学40余载,治学严谨,学识渊博,善于中西合壁,法古创新,临证谨守病机,知常达变,对内科诸症独具匠心,笔者有幸从师学习,侍诊左右,颇得恩师教诲,受益匪浅,启迪良多,现将其学术思想及临证经验�要如下,以飨同道。
1 治学精神
1.1 强化基础,博采众长 业师常谆谆教导,要求医者注重中医学的基础学习及对经典的研读,并言传身教,诲人不倦,不顾年高,亲自撰写了大量的结合临床的中医基础实用讲稿,利用业余时间为学生上课。反复强调,为医者,不仅要熟知中医的经典著作,还要博览古今名家著述、医案以及现代科学技术,最好还能通晓国学、社会学、哲学、心理学等,这样方能开阔视野、启迪思路,提高临床辨证论治水平。业师认为,临证时要牢牢把握“因人、因时、因地辨证论治”,人有千差万别,病有千变万化,应该善于汲取前人的经验,不论经方时方,惟效是从。总之,“上知天文,下知地理,中知人事”可以为大医也。
1.2 注重医德,严谨敬业 业师认为,医乃仁术,当以孙思邈《大医精诚》为镜,端正自己的从医行为。为医者“必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦,若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍蚩,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想,亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若已有之。深心凄怆,勿避险峻、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医,反此则是含灵巨贼,”同时,尊重同道,不相互诋毁。业师在几十年的医疗工作中,医名显赫,行政兼职颇多,仍一如既往,不知疲倦地坚持在临床第一线。力倡为医者要处理好“利”与“义”的关系,常以唐代医家孙思邈“欲救人而学医则可,欲谋利而行医则不可”之言教导后学者,要求为医者做到为医清廉。
2 学术思想
2.1 崇尚结合,取长补短 结合即指临证时中西医结合、辨证与辨病结合、人与自然结合。陆老认为中医以宏观辨证见长,西医以微观认识为优,证和病是中、西医两种不同医疗体系对疾病过程的认识,各有优劣。限于两千多年前历史的原因,宏观辨证是根据望、闻、问、切四诊所得,对疾病做出病因病机、病位、病性的综合分析判断,正因如此,中医学的先贤们把人置于自然环境中考虑,以人为本,避免走入一叶障目的死胡同。微观辨证是运用西医学方法,充分利用现代化的诊疗手段,对患者进行病因、病理、生化、免疫、影像等方面客观征象的检查分析,探讨疾病发生、发展的物质基础和提供诊断的客观定量化指标。
诊断方面,西医长于疾病的病因(尤其是病原微生物的识别)、定量、定位。因此辨病有利于了解疾病的病因及疾病发展变化的规律,中医则长于宏观地认识疾病,着眼于具体的病人和其生活环境,因此辨证可以全面分析疾病的病邪性质及邪正盛衰状况。陆老指出,辨证与辨病相结合绝不是按照西医的诊断来应用中药治疗,而是立足于中医的理论,发挥中医整体观念和辨证论治的优点,吸收西医对病因、病理的认识和科学的检查方法来进一步认识病机,观察疾病的进退和治疗的效果,以此补充中医对疾病诊疗判断缺乏定量的不足,既有利于患者的治疗,也有效地保护了自己,避免了不必要的医疗纠纷。如治疗咳嗽首先要从中医的角度明确引起咳嗽的病因,是属于外感六淫的外感咳嗽,还是五脏六腑受损引起的内伤咳嗽;再从西医的角度辨病,仔细检查是因咽喉炎、扁桃体炎、气管、支气管炎、肺炎等呼吸道疾病引起的咳嗽,还是呼吸系统以外的某些疾病引起的咳嗽。这样才能对“咳嗽”病有更全面的认识,才能更恰当地选方用药,才能提高临床疗效。
治疗方面,西医是辨病用药,同病同治。而中医强调人是一个有机的整体,脏腑之间是相互关联的,其治疗因人而异,因证而异,可异病同治,同病异治,灵活多变,但万变不离其宗,即同证同治,辨证论治。
2.2 把握动态、力求实效 一切事物都在运动变化着。人体与疾病同样处于阴阳的对立、消长、转化的某个过程。陆老十分重视病证的动态变化,强调证是不断发展变化的,临证时灵活掌握临床表现,善抓主症,不要按图索骥,要学会去伪存真,辨证准确,才能有的放矢。对疾病的治疗,一定要重视阶段的辨证论治。如陆老治疗感冒后咳嗽一病,结合昆明地区气候、地域特点(日温差较大、地处高原、气候干燥),加之居民喜食香辣,抽烟患者较多,认为昆明地区感冒后咳嗽病机多为邪热不尽,化燥伤阴,又喜食寒凉之药而失治、误治,导致久咳难愈。且该病因人而异,痰、热、燥、虚交错难解,虚实夹杂,故辨证治疗应分阶段而治,随症加减。早期予平淡之品解表清热,利咽止咳,切忌过寒过辛热之品;中期以清热化痰,养阴润燥,因人施治;后期以益气生津、养阴润肺,则邪去正安。强调治疗该病处方一定要平和,切忌过偏、过重。治疗全程中均应养阴润燥、顾护脾胃。
3 临证经验
3.1 依法组方,平淡轻灵 陆老临床组方用药的特点是详察病机,随证立法,按法组方,因时、因地、因人治宜。“天下本无神奇之法,唯有平淡之方,平淡之极即为神奇”,陆老每每强调肺为轻灵之脏,用药不可太偏、太重。过重则药过病所,亦克伐肺气,不仅无益反而有害,一定要平和,中医的精髓就在于阴阳平衡,生病即阴阳失衡,治疗即是通过轻微的调拨使其回归平衡,平淡用药足以显效。故陆老的处方以平淡见长,遣方用药平淡轻灵,绝不弄险逞怪,哗众取宠,于平淡之中见神奇。治疗感冒后咳嗽喜用桑叶、芦根、竹叶等轻灵之品,绝不轻用过寒凉、过辛温、过滋腻之剂,药质轻、味薄,既不损伤正气,又能灵动气机,煎成汤剂后,药味清淡,苦味不甚,更无怪味异味,患者乐于接受。
感冒后咳嗽每每用药从不忘顾护脾胃。脾胃为后天之本,气血生化之源,在五行中属土,土生万物,故“内伤脾胃,百病由生”。感冒后咳嗽多有咽痛、咽痒、便秘等热邪未清表现,清热之品是为必然,故顾护脾胃就更显重要,陆老常使用炒谷麦芽、炒扁豆、茯苓等性味平和之药,即为此用。
典型病例:某男,40岁,干部,昆明人。因“咳嗽2月”就诊,2月前感冒后出现咳嗽、咽千痛,痰难咯出,经自服双黄连口服液、板蓝根片及头孢克洛等症状时好时轻。2008年5月14日来诊。症见干咳、痰粘淡黄难咯,咽痒咽痛,口干,胸闷胁痛,纳食欠佳。咽峡 微红,无充血水肿,舌淡微红,苔薄黄,脉细数。中医诊断:感冒后咳嗽,证属:痰热未尽,咽喉不利,治予清热化痰,利咽止咳,方用桑杏汤去栀子、淡豆豉加芦根2剂后,咳嗽减轻,仍咽痛、口干,辨证属燥邪不尽,气阴不足,治予前方去连翘加麦冬、京半夏、陈皮、茯苓、炒谷麦芽再进3剂,咳嗽痊愈。
按语:“咳嗽”是肺系疾患的一个常见证候。不论外感或内伤,只要导致肺气失于宣发、肃降,均会使肺气上逆而咳。患者平素长年吸烟,昆明早晚温差较大,2月前不慎感冒后出现咳嗽,因过用寒药、抗生素等损伤肺气且闭门留寇,现又正值暑季,气候燥热,耗气伤阴,故干咳不止,痰粘难咯,《素问,阴阳应象大论》曰:“燥胜则干”,咽部失于津液的濡润,不荣则痛故见咽痛,口干,肺为水之上源,储痰之器,病程2月,痰郁化热,故见咯黄色稠痰,舌边尖红,苔腻微黄,脉细稍数均属痰热未尽,咽喉不利,治予清热化痰,利咽止咳,方用桑杏汤去栀子,豆豉加芦根。方中桑叶轻宣燥热,杏仁宣利肺气,共为君药,贝母止咳化痰,芦根清热生津,以为臣药。因患者无头痛身热等外感束表证,故去原方中的栀子、豆豉。2剂后,咳嗽减轻,仍有咽痛、口干。辨证属燥邪不尽,气阴不足,加麦冬清心润肺,沙参润肺生津,炒谷麦芽健脾护胃,共为佐使,再服3剂后痊愈。
3.2 心脾同治,气阴兼顾 陆老认为昆明地区日照时间长,气候干燥,加之现代人群多存在长期生活与工作压力过大、脑力劳动过度、夜间工作等不良生活习惯,易致耗气伤津。且心藏神,主血脉,脾藏意,主思,思则气结,气机不畅,气为血帅,运血不力,心脾失养,“劳则伤脾”、“思伤脾”。脾为后天之本,气血生化之源,主运化全身水液及水谷精微,脾虚则气血生化无源,心失所养,水湿内停,故而易出现疲劳倦怠、头晕、心悸、失眠等亚健康状态的表现。故临床上陆老多针对病证擅用益气养阴,补益心脾之法。
典型病例:董某,男,28岁,辽宁人,销售人员。因“失眠1年余”于2009年5月8日就诊。患者感工作任务重,压力大。曾服“地西泮”1月,恐造成对药物的依赖故来诊。刻症见:入睡困难,心烦意乱,辗转反侧,眠差梦多、每夜仅能断断续续睡眠2～3 h,头昏、口干、记忆力下降,纳可,大便稀溏,小便次数多,诊其舌尖红,苔薄白,脉细弦。中医诊断:不寐。辨证:心脾失养,气血不调。治法:养心健脾,调理气血。方药:加味生脉饮。药物组成:太子参30 g,麦冬12 g,黄芪15 g,当归10 g,紫丹参10 g,陈皮3 g,茯苓15 g,炒白术10 g,怀山药15 g,莲子15 g,夜交藤2。g,柏子仁15 g,炒谷麦芽各15 g,炙甘草5 g。连服上方5剂,人睡改善,每夜可增加l h睡眠时间,头昏缓解,仍感口干、梦多、记忆力差,纳可,大便稀溏,小便黄,舌尖红,苔薄黄,脉细稍数。辨证:心脾失养,气阴不足。治法:补益心脾,益气养阴。方药:生脉六君汤加减。药物组成:太子参15 g,麦冬12 g,黄芪15 g,陈皮3 g,茯苓10 g,炒白术6 g,怀山药15 g,莲子15 g,炒扁豆15 g,竹茹5 g,炒谷麦芽各15 g,炒枣仁15 g,夜交藤2。g,淮小麦20 g,生姜2片,大枣5 g。上方连服15剂,入睡及记忆力明显改善,每夜持续睡眠4―5 h,已无头昏、口干,偶做梦,纳可,大便软,小便正常,舌尖红,苔薄黄,脉细稍数。建议服成药“生脉饮”善后。
按语:失眠,《内经》谓之“不寐”、“不得卧”。《灵枢,营卫生会》篇云:“气至阳而起,至阴而止”,“夜半而大会,万民皆卧,命日合阴,”言人之寤寐与营卫气血阴阳的循行有关,阳人于阴则寐,阳出于阴寤。明,李中梓《医宗必读・卷十・不得卧》对不寐的病因和治法的论述具体而实用,曰:“愚按《内经》及前哲诸论,详考之而知不寐之故,大约有五:一日气虚,六君子汤加酸枣仁、黄芪;一曰阴虚,血少心烦,酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合,煮粥食之;一日痰滞,温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末;一曰水停,轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术,重者控涎丹;一日胃不和,橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类,”本案系工作压力过重,劳心过度,心藏神,易耗血伤阴;脾藏意,主思,思虑过多则气结,气机不畅,必然影响脾的运化功能,以致气血化源不足,不能养心安神,心脾失养,气血不调而致本证,“生脉饮”出自《内外伤辨惑论》,原功用益气生津,敛阴止汗。六君子汤出自《妇人良方》,主治脾胃气虚兼有痰湿。本案以太子参换人参乃避人参之大补,性微温,太子参则甘、苦,微寒,更宜用于生活在昆明这个地处温带、干燥地区的人群,太子参健脾、益气、生津为君药,麦冬甘寒养阴生津,黄芪补脾肺之气,二者共为臣药,当归益血和营,丹参归心经,活血祛瘀,养血安神,作用平和,古有“一味丹参,功同四物”之说。临床广泛应用于气血不调之证,无论虚实皆可选用,陈皮理气燥湿,茯苓健脾渗湿,炒白术、怀山药健脾,莲子补脾,清心安神,夜交藤、柏子仁养心安神,炒谷麦芽健脾消食养胃,以上药为佐药,炙甘草为使药,具有健脾和中,调和诸药之用。诸药合用共奏养心健脾,调理气血之功。
3.3 滋肾养肝,调理气血 业师认为“肝肾同源”,肝主疏泄、藏血,肾主藏精,精血同源,肝的疏泄功能除表现在调畅气机外,还表现在将储藏在肝内的血输布于外周的作用,若肝的疏泄不及,可致肝气郁结,气为血帅,气不能行血,则瘀血内生,“百病多由瘀作祟”。因此养肝柔肝尤显重要。肝属木脏,肾属水脏,水生木,肝木的条达、疏泄,主要赖肾水的滋养。临床上,诸如高血压、糖尿病、高代谢综合征等病证,大多发生于年逾四旬,气衰之人,肾精亏虚,髓海不足,水不涵木,肝肾同虚,气血不调,故临证治疗该类患者多注重滋养肝肾,调理气血。
典型病例:蒋某,女,52岁,教师。因“反复头昏、头胀半年”于2009年5月21日就诊。患者近半年来无明显诱因常感头昏、头胀,时有震摇,口干,无头痛,无心悸、胸闷,饮食正常,二便尚调,睡眠尚可,记忆力下降,舌尖微红,淡黄微腻,脉细弦滑。既往2。a前患有甲亢。“高血压”病史4 a,平素规律服用“苯磺酸氨氯地平”,每天1次,每次5 mg,血压可控制在“150/95mmHg―130/8。mmHg”范围。查体:Bp146/95咖Hg,HR 86 bpm。西医诊断:高血压2级,中危组。中医诊断:眩晕。证型:肝肾失养,气血不调。治则:滋养肝肾,调理气血。方予:杜仲钩藤汤(自拟方),药物组成:炒杜仲15 g,钩藤(后下)20 g,桃仁12 g,,红花12 g,牛膝15 g,枸杞15 g,当归l。g,川芎6 g,陈皮3 g,茯苓10 g,黄柏5 g,炒谷麦芽各15g。6剂后诸症改善,嘱监测血压,按时遵医嘱服降压药。
按语:《素问,至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。《素问》云:“年逾四十,阴气自半”。眩晕多属本虚标实,实指风、火、痰、瘀,虚则气血阴阳之虚,其病变脏腑以肝、脾、肾为重点,三者之中,又以肝为主。患者年逾五十,肝肾阴虚,体阴用阳,水不涵木,阳化风动,气血不调,故见头昏、头胀,时有震摇,口干乃因失于濡养,记忆力下降系肾精不足,髓海空虚所致,故辨证属肝肾失养,气血不调。舌尖微红,苔淡黄微腻,脉细弦滑为气血不调,痰湿内停,日久有化热趋势的征象。方用自拟杜仲钩藤汤。君药杜仲人肝、肾经,具补肝益肾,降血压之功,钩藤清热平肝,熄风定惊,主治高血压病,头痛、眩晕等,为臣药,桃仁、红花活血祛瘀,当归补血、活血,川芎人血分理血中之气,调理气血,牛膝、枸杞补益肝肾,引血下行,少佐陈皮理气健脾,燥湿化痰,茯苓利水渗湿,健脾和胃,少佐黄柏泻火解毒,清湿热,炒麦芽甘、微温,人脾、胃经,开胃消食,下气,炒谷芽甘温,人脾胃经,健脾开胃,消食和中。理、法、方、药,丝丝如扣,故疗效显著。
