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摘 要:本文以孟如教授诊治系统性红斑狼疮的临床三个基本证型即热毒炽盛证、肝肾阴虚证、气阴两虚证为主对其临证思辨特点进行阐述。 关键词:名医经验;思辨特点;系统性红斑狼疮;孟如
中图分类号:R593.24 文献标识码:A
文章编号:1007-2349(2010)10-0001-05
孟如教授是全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,云南省名中医,云南中医学院教授。在近50年的临床诊疗中积累了丰富的经验,尤擅长中西医结合诊治自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮(以下称SLE)等,并逐渐形成了自己独特的临床诊疗思路及思辨规律。现以SLE的临床三个基本证型即热毒炽盛证、肝肾阴虚证、气阴两虚证为主从以下几方面对其临证思辨特点进行阐述。
1 诊病要点
1.1 热毒炽盛证 以问诊、望诊为主要诊察方法,并参考现代医学理化检测指标。问诊主要询问患者发病的诱因,如面部红斑加重前有五日光或紫外线直接照射、是否过食辛辣燥热之品;询问此次发病的时间及西医诊疗情况,来诊的主要症状如红斑皮损、出血等是否急性发作,伴发症状有无发热、咽干口燥、大便干、小便短赤等一系列热象。望诊重点观察患者皮肤红斑颜色是否鲜红,或皮下瘀斑、瘀点是否增多,舌质是否红或绛红等。同时重点查看确诊本病的一些免疫学检查指标,如抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(A―dsDNA)、抗Sm抗原是否为阳性,补体(C3、CA)是否降低、免疫球蛋白是否增高等,其中A―ds―DNA阳性、抗Sm抗原阳性对本病的诊断具有特异性D1;查看患者相关理化检查报告,看有无血液系统和肾脏的损伤等。通过以上方法采集临床资料,以此判断病证的轻重、缓急和预后。
1.2 肝肾阴虚证 主要询问患者发病的诱因,如有无日光或紫外线直接照射、或孕产后的发热、劳累等;询问患者的病程及西医诊疗情况,来诊时当首寻所虚之脏的主症,如腰膝酸软、耳鸣如蝉、目眩脱发等,知病在肝肾,再结合阴虚的伴发症如咽干口燥、烘热盗汗、失眠多梦、大便干结等。望诊重点观察患者颜面有无潮红,或颜面有无黯红斑或色素沉着,口唇干燥否,舌体之大小,舌苔之有无及润燥等。重点查看确诊本病的一些免疫学检查指标,如热毒炽盛证中所述,并查看相关理化检测指标如有无蛋白尿及血尿,有无肾功异常,有无肾活检诊断结果等,同时观察血压有无升高情况等,以此判断患者病情的轻重和预后。
1.3 气阴两虚证 主要询问患病时间的长短,西药激素服用剂量及服用时间情况,来诊时有无心悸怔忡、气短汗出之主症,是否伴有神疲乏力,咽干口燥,失眠多梦,头晕眼花,腰膝酸软,盗汗或自汗等症状;望诊主要观察患者有无精神倦怠,面色少华,少气懒言,舌质淡红,或舌边有齿痕等表现。同时查看免疫学检查有无异常,有无蛋白尿或血尿等。
2 辨治思路
2.1 热毒炽盛证 孟老认为SLE的病理特点为本虚标实,即以热毒炽盛为标,脏腑阴阳气血失调为本。在SLE急性发作期大多以热毒炽盛之标实为主;以皮肤红斑、不同部位的出血为主要临床表现,伴有发热、咽干口燥、大便干、小便短赤、舌红或绛、脉滑数等症状,归属祖国医学的“血证”范畴,并以温病学卫气营血的辨证思路来指导治疗,属于温病之热人血分、热毒炽盛证。依据景岳对血证的分析,孟老认为血证的发生“大多因火而起,也有气虚不摄”。在SLE的急性发作期均见一派火热炽盛的表现,为火热炽盛,灼伤脉络,迫血妄行,血不循经,溢于脉外所致。由于热毒最易伤阴,因此,,临证时当处理好祛邪和养阴的关系,临床中也常有SLE急性发作期患者既有热毒炽盛的表现,又有肝肾阴虚的见证,此当根据病证的轻重或缓急进行辨治,或予急则治其标,缓则治其本,或标本兼治。
2.2 肝肾阴虚证 孟老认为当SLE急性发作期经过治疗病情逐渐得到缓解后,因火热易伤真阴,SLE肾脏损伤的患者多见肝肾阴虚证。临床表现以腰酸膝软、目眩脱发为主,常伴有咽干口燥、大便干结,下肢浮肿、蛋白尿等症状,或出现血压升高,同时免疫学检查异常,或有肾功能异常,肾活检提示肾脏有病理改变等,因腰为肾之外府,膝为筋之府,肝肾精血亏虚,腰府失养,筋骨失濡,故可见腰酸膝软;肝肾阴虚,阴津不能上承故咽干口燥;发为血之余,肝血不足,失于濡养故脱发;肝血不足,目失所养故目眩。若患者颜面潮红、烘热出汗、心烦少寐等表现,为阴虚生内热所致,当在辨证的基础上随症加用滋阴清热药物进行治疗。
2.3 气阴两虚证 孟老认为SLE急性发作期以皮肤红斑为主的热毒炽盛证经过治疗病情逐渐缓解后,因热邪伤阴耗气而致气阴两虚;或SLE素体阴虚内热,日久不愈,导致阴伤气耗;或SLE病及心肺,不但伤阴,而且耗气。以肾脏损伤为主的肝肾阴虚证,也会因内生虚热而致阴伤气耗。所以,SLE不论出现皮肤损伤,或心肺、肾脏损伤等,当病情发展到一定阶段,均可能出现以气短、心悸、神疲乏力、腰膝酸软、咽干、盗汗或自汗、少寐多梦等为主要表现的气阴两虚证,归属祖国医学的“虚劳”病范畴,临证当审证求因,审因论治,随症加减而治之。
3 治法方药
3.1 热毒炽盛证 治以清热解毒,凉血散瘀;方用犀角地黄汤加味,药用水牛角(代替犀角)苦寒,归心肝经,清热解毒、凉血为君;生地黄甘寒,归心肝肾经,清热凉血,养阴生津为臣;芍药、丹皮清热凉血、活血散瘀为佐。加青蒿助生地黄清热凉血、消斑;加连翘、黄芩、白茅根清热解毒、凉血止血;加桑叶、菊花、荆芥疏散风热;加土茯苓、甘草清热利湿、解毒。
3.2 肝肾阴虚证 治以滋补肝肾;方用六味二至饮(丸)加味。药用生地黄滋养肾阴、填精补髓为君;山茱萸固精敛气,淮山药补脾固肾,与女贞子、旱莲草(二至丸)补肝肾、益精血共为臣;泽泻泻浊且防生地之滋腻,丹皮清肝泻火以制山茱萸之温,茯苓淡渗利湿以助山药健脾,三药共为佐药;加知母、地骨皮兼清虚热;加酸枣仁养血安神;加桑寄生滋补肝肾、强筋壮骨为使。
3.3 气阴两虚证 治以益气养阴,滋补肝肾;方用黄芪生脉二至饮(丸)加味。药用黄芪、太子参益气为君;麦冬、五味子养阴敛汗为臣,合太子参为生脉散加强益气养阴之力;女贞子、旱莲草(二至丸)滋补肝肾为佐药,补肝肾、益阴血;以增强生脉散的养阴之力;加酸枣仁、夜交藤养血安神、滋补肝肾,益母草、小蓟活血、凉血止血共为使;二至丸中旱莲草既有安神作用,又有养血止血作用。
4 典型医案
病例1:陈某,女,12岁,于1997年5月30日初诊。主诉颜面出现红斑皮损3个月。患儿因1996年初曾出现双手指冻疮样皮损经西医确诊为“SLE”,服激素等治疗而皮损愈,病情基本稳定。今年2月起颜 面出现点片状红斑皮损,色鲜红,以后逐渐增多几乎布满整个面部,局部发痒,化验尿蛋白(++),遂求治于中医,来诊时服强的松40mg/d,症见头额、眼周、两颊、下颌及耳廓皮肤较多点片状红斑皮损,色鲜红,自觉局部发痒,咽干有痰,头昏,乏力,纳少,舌根红苔黄腻,脉滑,化验尿蛋白(++),血清免疫学检查异常。诊其病为血证(紫斑),证属热毒炽盛。因肾阴不足兼阳热气盛之体,外感(火)热毒邪夹风上攻,灼伤血络,迫血妄行所致。为热毒炽盛、兼肾阴不足之本虚标实证,当急则治其标,以西药激素治疗为主的同时,辅以中药清热解毒、凉血消斑。方拟犀角地黄汤加味:水牛角50 g(代犀角,先煎30min),生地黄12 g,杭芍15 g,丹皮10 g,青蒿10g,连翘15 g,黄芩12 g,白茅根15 g,桑叶15 g,菊花10 g,荆芥10 g,土茯苓20 g,甘草3g。嘱水煎服,每日1剂,避免阳光及紫外线照射,避受风热邪毒侵袭,忌食辛辣香燥之品,避免过度劳累,经治1月,患儿颜面红斑皮损逐渐减少,色浅暗,局部痒感除。又在原方基础上随症加减治疗8月余,至1998年3月25日再次复诊时,患儿颜面红斑基本消退,无新红斑出现,复查尿蛋白(一),所服强的松递减至10 mg/d,但见咽干明显,面烘热,脱发,舌红少津苔薄黄,脉滑等症,为阴津耗损、余热未尽,治宜滋阴清热、生津止渴。方拟犀角地黄汤合增液二至汤加味调治之。12 a后随访,患者诉2003年后停服激素,一直间断服中药调治至今,颜面红斑未再出现,病情基本稳定。
病例2:景某,女,25岁,未婚,于1998年8月2。日初诊。主诉腰痛2个月,加重2周,伴有蛋白尿。患者1998年6月下旬因出现腰痛、乏力、化验小便发现尿蛋白阳性(+++)而人住某医学院附一院肾内科,经查确诊为“SLE”,7月初肾穿刺活检诊为“膜增生性狼疮性,肾炎(Ⅳ型)”,服强的松片50mg/d等治疗1个月后尿蛋白减为(+),病情好转出院。2周来感腰痛明显,伴肢软乏力等症,遂要求配合中药治疗。来诊时仍服强的松片50 mg/d,诉腰痛明显,肢软乏力,时有面热,身烘热,出汗,心烦易怒,少寐多梦,脱发,左下肢踝部肿胀感,舌红少津,苔黄�,脉细滑。化验尿蛋白(+);临床免疫学检查:IgG,IgA升高,C3、C4降低,ANA(十)l:8。周边型,A―dsDNA(+)。诊断为腰痛,证属肾(肝)阴亏虚。为素体阳热偏盛,日久灼伤真阴,致肾(肝)阴亏虚,精血不足,腰府失养,摄藏失权,筋脉失养,毛发失濡所致,治宜,滋阴补肾,兼清热除烦,拟方①六味二至饮(丸)加味:生地黄15 g,淮山药20 g,枣皮12 g,茯苓15 g,泽泻30g,丹皮10 g,女贞子12 g,旱莲草12 g,地骨皮15 g,桑寄生30 g,酸枣仁30g,知母12 g;②酸枣仁汤合知柏地黄丸:酸枣仁30 g,知母12 g,茯神15 g,川芎12 g,生地黄15 g,淮山药3。g,枣皮12 g,茯苓20 g,泽泻3。g,丹皮10g,知母12 g,焦黄柏12g。嘱2方交替水煎服,连服1个月。9月24日复诊时,患者腰痛及左足踝水肿有所减轻,眠转安,精神好转,仍烘热出汗,面热,脱发,牙龈肿痛,口苦咽干,大便干,舌红苔微黄腻,脉滑,复查尿蛋白微量,为肾阴亏虚,虚火上攻,宜加强滋阴补肾同时,兼予清热降火。故续守上方①去地骨皮、桑寄生、酸枣仁、知母,加麦冬20g,五味子10g,露蜂房12 g,焦黄柏12 g,砂仁5g;拟方②三才封髓丹合六味地黄丸加味:天冬15 g,生地黄15 g,南沙参25 g,砂仁5 g,焦黄柏12 g,露蜂房12 g,淮山药20 g,枣皮12 g,茯苓15 g,泽泻30 g,丹皮10 g,地骨皮12 g。煎服法同前,连服2个月以上,强的松减服为35 mg/d。u月26日三诊,患者腰痛进一步减轻,牙痛及左足踝水肿症除,口苦、脱发症减;仍感身烘热出汗,面热,耳鸣,口干思饮,左侧肢体肌肉及左膝关节�痛,大便不爽每日1～2次,小便黄。舌黯红苔薄黄,脉滑,复查尿蛋白(一)。为肾阴亏虚,精血不足,筋络失养,宜滋肾阴、养肝血、舒筋通络治之,拟方①知柏地黄丸加味:知母12 g,焦柏12 g,生地黄15 g,淮山药20 g,枣皮12 g,茯苓15 g,泽泻30 g,丹皮10 g,青蒿12 g,桑寄生30 g,秦艽12 g,生牡蛎30g;续守二诊之方①去麦冬、五味子、露蜂房、焦黄柏、砂仁,加地骨皮12 g,银柴胡12 g,秦艽12 g,威灵仙15g变为方②。煎服法同前,连服2个月以上,强的松减为25 mg/d,口服。1999年1月28日四诊时,患者腰痛明显缓解,身烘热出汗、面部烘热等症除;仍觉耳鸣,咽干,1周来咳嗽痰黄稠,鼻腔干燥,舌红苔薄黄,脉滑,复查尿蛋白(一),临床免疫学检查均正常。为,肾阴亏虚日久难复,又兼外感热邪,痰热壅肺。宜维持滋阴补肾治则的基础上,兼予清热化痰、润燥生津治之,以固其本而治其标,防止本病的复发或加重。故拟方①小柴胡汤合苇茎汤加味:柴胡12 g,黄芩12 g,法半夏15 g,南沙参2。g,芦根3。g,薏苡仁30 g,冬瓜仁30 g,桃仁10 g,葛根30 g,麦冬20 g,鱼腥草3。g,甘草3 g;续守三诊之方②去地骨皮、银柴胡、秦艽、威灵仙,加麦冬20 g,五味子l。g,磁石30 g,玄参15 g调治之。煎服法同前,强的松减为10 mg/d,口服。半年后随访,尿蛋白(一),病情基本稳定。
病例3:李某,女,45岁,于1997年4月17日初诊。主诉心悸气短,神疲乏力,烘热多汗半年。患者1996年1。月因“全身关节肌肉疼痛,心悸气短,神疲乏力,烘热多汗,不规则发热3个月”在昆明某医院住院治疗,经相关检查确诊为“SLE”,经服激素治疗1月后,全身关节肌肉疼痛消失,热退,病情好转出院,但心悸气短,神疲乏力,烘热多汗等症一直未减。来诊症见:心悸气短,心烦眠差,神疲乏力,烘热多汗,口眼干燥,大便于,纳可,小便正常,月经量少,面红,舌红少津,苔薄白,脉细;化验尿蛋白(十),血常规及肝、肾功均正常;临床免疫学检查:ANA(+)1:8。(周边型);抗Sm(一);A--dsDNA(一)。诊断为心悸,证属气阴两伤、肝肾阴虚。由于病起于发热,热邪耗气伤阴,致气阴两伤,肝肾阴虚。治以益气养阴,滋补肝肾。拟方黄芪生脉散合二至丸加味,处方:黄芪3。g,太子参25 g,麦冬15 g,五味子l。g,女贞子15 g,旱莲草15 g,酸枣仁30 g,夜交藤15 g,益母草15 g,小蓟15 g,甘草3g。水煎服,每日l剂。连服50 d后于6月9日复诊,患者睡眠转佳,其余诸症减轻,续守上方去酸枣仁、夜交藤,加生龙骨30 g,生牡蛎30g。水煎服,曰1剂,连服1个月后复查尿蛋白(一),诸症明显减轻,病情好转,续守方调治。半年后随访,病情基本稳定。
5 小结
SLE是自身免疫性疾病,其病变常致多系统、多器官的损害,尤以皮肤、肾脏损害为常见,亦可累及血液系统、神经系统等。
孟老对SLE的治疗主张采用西医病名诊断基础上的中医辨证论治,即以病为纲,病证结合,辨证论治的诊疗原则。认为本病的病理特点为本虚标实,以热毒炽盛为标,脏腑气血阴阳失调为本,,。热毒炽盛,急性暴发兼高热者,当遵温病卫气营血诊疗思路指导治疗;病情缓解后,按内伤杂病规律进行诊治。从整体辨证来看,临床上有3个基本证型,即热毒炽盛证、肝肾阴虚证、气阴两虚证。孟老认为,这3个基本证型不是孤立的,在SLE的病变过程中,随着病情的发展、变化,3个证型不断地转化,如急性发作期出现温病的热人营血、热毒炽盛证的表现;当积极治疗病证逐渐好转后,因热毒之邪易伤阴,真阴受灼,出现肝肾阴虚证的表现;因热毒之邪既能伤阴又可耗气,故又可出现气阴两虚证表现,另外,临床上亦可出现既有肝肾阴虚、又有热毒炽盛的本虚标实证;或既有气阴两虚、又有肝肾阴虚的本虚证,以及气阴两虚、血不养心之本虚证。
由于本病是全身性疾病,临床表现复杂多样,临床证型较为庞杂,在某个系统或器官的损伤过程中可见多个证型的表现;而同一个证型的表现又可在多个系统或器官的损伤过程中出现,且往往多证型交错,病情复杂,迁延难愈。所以孟老根据多年的临床诊疗体会,提出不以SLE作为笼统的病证结合点,而以所损伤的器官、系统常见的临床表现作为病证结合依据来进行分型论治的临床诊疗新思路,认为其所反映的中医辨证论治规律更贴近SLE的临床实际。临床上往往不同器官、系统的损伤可出现重复证型,而相同证型中处方用药有异,这样针对性会更强。如皮肤粘膜损害之红斑皮损、口腔溃疡,或肾脏损伤,或狼疮性血小板减少性紫癜等,均可有阴虚内热证的临床表现,然而用方有别,分别予青蒿鳖甲汤合大补阴丸,知柏地黄丸合三才封髓丹,知柏地黄丸合二至酸枣仁汤等治疗,临床可获满意疗效。
