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【摘要】 目的 探讨椎管减压、椎弓根钉内固定联合椎体间植骨融合治疗退行性腰椎滑脱症的临床效果。方法 回顾性分析 30 例退行性腰椎滑脱症患者，均行后路椎管减压、椎弓根钉内固定联合椎体间植骨融合术，其中GSS固定24例，RF固定6例。结果 经6～84个月的随访，参照NAKAL分级:优20例，良8例，可2例。优良率93．33％。结论 椎管减压、椎弓根钉内固定联合椎体间植骨融合是治疗退行性腰椎滑脱症的有效方法。
【关键词】 退行性滑脱；椎间融合；推管减压；推弓根钉
Treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis with canal decompression and transpedicle instrumentation combined with interbody fusionLV Ai-jun, WANG Chao, DONG Yong-wei, et al． Department of orthopaedics, the people hospital of qing yun county,Shandong 253700, China
【Abstract】 Objective To investigate the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis with canal decompression and transpedicle instrumentation combined with interbody fusion．Methods Retrospectively analysis 30 cases with degenerative lumbar spondylolisthesis with canal decompression and transpedicle instrumentation combined with interbody fusion, 24 cases fixed by GSS, 6 cases fixed by RF．Results All the patients were followed up from 6 to 84 months,the average is 38 months． According to NAKAL evaluation standard, 20 patients obtained excellent result and 8 good and 2 average, the excellent and good rate was 93．33%．Conclusion Canal decompression and transpedicle instrumentation combined with interbody fusion can achieve good therapeutic effects for treating degenerative lumbar spondylolisthesis．
【Key words】 Degenerative spondylolisthesis；Interbody fusion;canal decompression；transpedicle
腰椎退行性滑脱 (Degenerative spondylolisthesis，DS) 是引起老年人腰腿痛的一种常见原因，患者都有不同程度的下腰痛、腿痛，严重者可使日常活动受限，生活难以自理，生活质量明显下降。虽然约 80%的患者经保守治疗可缓解，但经正规保守治疗后无效，有持续性严重腰腿痛、进行性神经损害、滑脱进行性加重者需行手术治疗。本院自2000年1月至2007 年1月，采用椎管减压、椎弓根钉内固定联合椎体间植骨融合手术治疗退变性腰椎滑脱患者30例，临床疗效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组30例，男18例，女12例；年龄48～82岁，平均65岁。所有患者术前均出现下腰部疼痛，伴有单侧或双侧下肢放射痛，以弯腰、直立过久及活动时明显，会阴部麻木 8例, 间歇性跛行 14 例，足趾背伸力减弱6例，12例直腿抬高试验阳性，8 例下肢腱反射减弱。所有患者术前常规行正侧位、双侧斜位片及腰椎动力X线片检查，证实椎弓峡部无断裂。根据 Meyerding分级：滑脱Ⅰ度22例，Ⅱ度8例； L4 滑脱4例， L5 滑脱24例。 24 例行CT检查，16例行MRI检查，合并滑脱椎下位间盘退变膨出、黄韧带肥厚、小关节肥大内聚14例，所有患者术前症状、体征及影像学均符合诊断，且经严格保守治疗 6 ～ 18 个月无效。
2 手术适应证
①经正规保守治疗无效且有持续性严重腰腿痛者；②出现进行性神经损害者；③滑脱进行性加重者[1]。
3 手术方法
硬脊膜外麻醉成功后取俯卧位，后正中切口，显露滑脱椎体及下位椎体相应的棘突、椎板及关节突关节，术中C臂X线机定位，分别于滑脱椎体及下位椎体置入双侧椎弓根钉。咬除棘突，做全椎板切除，切除椎管内增生的黄韧带，对椎管明显狭窄的患者行椎管减压 并注意作侧隐窝的减压，必要时凿除部分关节突。在一侧将硬脊膜、神经根牵开并加以保护，暴露突出椎间盘。切开后纵韧带，彻底清除髓核，用刮匙刮除滑脱椎体下方间隙纤维环、软骨板，直至终板骨质裸露。安装内固定器械复位，本组使用 GSS 系统24例，使用 RF系统6例。轻轻撑开内固定螺钉，将所取的髂骨块植入椎体间，再将上、下螺钉稍作加压后拧紧。22 例患者获解剖复位，10 例患者术后出现一过性神经根损伤症状。术后 3 个月所有患者腰部疼痛消失，神经压迫症状明显改善，均无切口感染及脑脊液漏。
4 结果
对本组30例患者进行了6个月～7年，平均3年零2个月随访。 疗效评价标准：参照 NAKAL分级，优：无腰腿疼痛及神经根损害体征，腰部活动基本正常，恢复原工作(有植骨者植骨融合良好)；良：无神经根损害体征、有或无轻度腰痛或腿痛，腰部活动轻度受限，可从事原工作(有植骨者植骨融合良好)；可：有腰痛或腿部疼痛，腰部活动受限，能坚持一般工作(有植骨者植骨融合良好)；差：腿部疼痛及神经根损害体征未减轻，腰部活动明显受限，不能从事较轻工作(有植骨者植骨未融合)。本组优20例，良8例，可2例。优良率93．33％。滑脱复位理想。4例随访间隙反弹至术前狭窄状态，但无神经损害体征。无感染、断钉以及椎间盘再突出。
5 讨论
我们在手术中体会到要达到充分的减压，必须在椎板减压同时切除滑脱椎体两侧的上下关节突，这将完全破坏椎体后方结构的稳定性，加剧滑脱的进展，所以单纯椎板减压术并不适合。原位融合存在诸多并发症。对于较重的脊柱滑脱，原位植骨融合存在明显的生物力学障碍，无法获得初始稳定性，将导致延迟愈合或不愈合，腰骶部的后凸畸形也进一步加重。退变性腰椎滑脱常伴有椎间盘变性和椎间隙狭窄，当复位撑开恢复腰椎前凸和椎间高度后，缺损更加明显，后路经椎弓根内固定加横突旁植骨由于没有重建前中柱，容易引起内固定疲劳和假关节形成，进而滑脱加重[2]。腰椎滑脱治疗的理想手术应该包括神经根的充分减压、滑脱椎体的复位及植骨融合、重建脊柱正常的序列和稳定性。经椎弓根内固定系统加后路椎体间融合既能提供脊柱的即时稳定性，也能提供持久稳定性[3]。植髂骨块于脊柱前中柱承担了椎体间的轴向压缩负荷，维持了正常的椎间高度，分担了后路固定器上的负荷，使其免于疲劳。后路椎弓根系统能提供和维持良好的复位，有效地控制了节段间的伸屈运动和剪切应力，使界面间无应力干扰，利于界面融合。腹侧支撑和背侧加压融合技术符合负荷分担原则，提供了真正意义的三维三柱固定，最大程度地降低了手术并发症[4]。由于脊柱滑脱的主要病理原因是剪切应力的增大和前中柱的缺损，小关节是控制剪力的主要结构，所以理论上经椎弓根内固定系统加后路椎体间植骨融合治疗脊柱滑脱具有生物力学优势。但是椎弓根内固定联合后路椎间植骨融合技术要求较高，一定要严格按照操作规程进行，降低并发症。 本组病例的植骨融合率为94．4％ ，术后临床症状改善优良率为 89％。
术中注意事项 ：神经根减压必须充分彻底，单纯的椎板切除减压是不够的，术中应以小关节为中心，彻底松解周围软组织、后方纤维环及椎间盘组织，充分显露硬膜囊及双侧神经根，以解除神经根的压迫，不必太强求滑脱椎体的复位。笔者的经验是：对Ⅱ度滑脱，如不进行完全复位和撑开，只减压、内固定及后外侧融合术，临床效果较好，不必强求完全复位。根据本组结果，笔者认为只要术中操作仔细，术野显露清晰，螺钉固定牢固，骨床准备好，髂骨块植入充分可以获得满意疗效。
参考文献
1 李章华,邹季．腰椎退行性滑脱不同治疗方法的疗效分析．中国骨伤, 2001,14(11): 656-658．
2 张小斌,王坤正,宋金辉． 椎管减压、内固定联合Cage椎间融合与横突间植骨融合治疗退行性腰椎滑脱的比较． 临床骨科杂志, 2003,6(3):202-204．
3 张路,邹德威,海涌．后路椎弓根钉棒复位椎间融合器固定术治疗腰椎退行性滑脱． 中国脊柱脊髓杂志, 2006,16(7): 489-492．
4 Michael Schiffman, Salvador A． Brau． Bilateral implantation of low-profile interbody fusion cages: subsidence, lordosis, and fusion analysis． The Spine Journal, 2003,3(5):377-387．
