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[中图分类号]R655[文献标识码]B[文章编号]1185―1672(2007)―06―0528―02 摘要 目的 总结重症胸外伤的临床救治经验。方法 回顾分析6年35例重症胸外伤的临床治疗：胸腔闭式引流34例次(包括开胸手术)，开胸手术27例，气管切开11例，气管插管17例，呼吸机辅助呼吸21例，输注静脉高氧液26例。结果 35例重症胸外伤治愈29例(82.9％)，死亡6例(17.1％)。对严重肺挫伤病人，输注静脉氧可以有效维持血氧饱和度。结论 重症胸外伤的治疗主要在于：准确的早期诊断，及时有效的早期处理和合并伤的救治。正确使用呼吸机辅助通气和静脉高氧液输注是降低呼吸窘迫、低氧血症病人死亡的有效措施。
关键词 重症；胸外伤；救治
作者单位：473010 河南省南阳市第一人民医院
1 临床资料
1．1一般资料本组患者35例，男31例，女4例，年龄19～71岁。交通伤15例，锐器伤9例，坠落伤5例，挤压伤4例，枪击伤1例，牛角伤1例。开放性胸外伤13例，闭合性胸外伤22例。单侧胸外伤7例，双侧胸外伤28例。35例病人均有多发肋骨折(3～7根)，并有单根多折者11例，浮动胸壁27例。合并下肢骨折9例，胸骨折3例，锁骨折6例(单侧5例，双侧1例)，上肢骨折10例，颅脑损伤6例，鼻骨折6例，下颌骨折10例，腰椎骨折7例。单纯血胸7例，血气胸28例，肺挫伤35例其中严重肺破裂伤和挫伤淤血实变14例，左主支气管破裂1例，外伤性膈疝14例，心脏刀伤4例，脾破裂9例，肝破裂7例，胃破裂7例，肠破裂3例。
1．2治疗方法 除常规吸氧，补液，输血，静脉高氧液等应用外，更重要是积极采取外科治疗。行胸腔闭式引流术34例次(包括开胸术后闭式引流)，气管切开11例，气管插管17例，呼吸机辅助呼吸2l例。开胸手术27例，其中心脏刀伤4例(2例修补成功，2例术中死亡)，胸廓内动脉断裂结扎术4例，肋间动脉断裂结扎术7例，肺破裂修补术11例，肺叶切除术9例，支气管破裂修补术1例，膈疝修补术14例，以上手术包括一次开胸的合并手术名称。同时进行其它科的手术有，脾切除术4例，脾破裂修补术5例，肝破裂修补术6例，胃破裂修补术7例，肠破裂修补术3例。
1．3治疗结果 35例重症胸外伤病人经积极治疗，痊愈29例(82.9％)，死亡6例(17.1％)。死亡病例中，心脏刀伤2例，车祸多发肋骨折浮动胸壁、双肺挫伤、肝脏粉碎性破裂1例，右肺上下贯通伤1例，车祸多发肋骨折、血气胸、双肺严重挫伤1例，坠落伤多发肋骨折、血气胸、脑挫裂伤1例。
2 讨论
2．1早期诊断 重症胸外伤是由很强的暴力直接撞击胸部或挤压胸部所造成的多发肋骨折和肺挫伤，多发肋骨折使胸壁软化塌陷发生反常呼吸，肺挫伤造成肺组织内出血和水肿，使肺的顺应性下降，通气功能和氧弥散功能障碍，导致呼吸窘迫和低氧血症，常在短时间内死亡。有报道，伤后24～48小时内发展为急性呼吸窘迫综合症，其死亡率高达50％～76％，所以必须早期尽快明确诊断和处理。
2．2早期处理 吸氧，建立静脉通道，多功能监护，开放性胸外伤要先封闭伤口，呼吸道分泌物多而病人无法咳吐者及时气管切开，呼吸困难者行气管插管呼吸机辅助呼吸。由于重症胸外伤病人的肺挫伤严重，即使吸氧或呼吸机通气也不能提高血氧浓度，此时给以高氧液静脉输注十分有效。快速输液输血等抗休克治疗，为手术创造条件，但是对严重肺挫伤病人补液性质、补液速度、补液量要严格限制，否则会加重肺损伤。
2．3血胸的治疗 重症胸外伤多合并血胸和血气胸，本组35例患者全部有血胸或血气胸，行胸腔闭式引流术安全有效，可随时观察引流量以判断是否存在活动性出血，以便及时手术治疗，进行性血胸和心包填塞病人必须立即手术治疗。本组开胸止血19例，共做手术29种，包括：肋间动脉断裂结扎止血7例，胸廓内动脉断裂结扎止血4例，肺破裂修补止血11例，肺叶切除止血3例，心脏修补止血4例(2例死亡)。
2．4心脏和大血管损伤的治疗 心脏和大血管的损伤多因刀伤所致，出血量大，多在受伤当时或救送途中死亡，能够被送到医院的患者要么距医院很近要么伤口较小。即使如此，病人病情也是万分危急，脉搏细弱或摸不到，血压下降甚至为零，要以伤口的位置和病人的临床情况迅速作出诊断及时治疗，此时要立即开胸手术，绝不可以等血压回升后再手术。本组4例心脏刀伤病人，2例伤口均在左心室前壁，长约0.5em，及时开胸修补成功；2例死亡，其中1例开胸解除心包填塞后，发现伤口位于左心室侧壁，长约1.2em，立即用左手中指插入伤口阻止血液外射，行“u”字缝合后撕脱，立即建立应用体外循环，抢救治疗历时9小时死亡，病人同时合并肺破裂伤和肝破裂伤。此病人的死亡虽系病情危重所致，但与医生对病情的判断不足亦有关系，首先进行了腹部手术，在病人的血压仍难以维持的情况下才进行了开胸手术。如果当时有可能同时进行胸腹部手术，此例病人有获救的希望。另1例在术中死亡，探查伤口长约1.0cm，位于肺动脉出口处。有报道，心脏损伤手术时要先用手指探查心肌伤口，并堵住伤口后再剪开心包，可达满意的“无血操作”，否则心包减压骤发随心搏如泉涌的致命性出血将无法控制。
2．5肺挫伤的治疗 轻度和局限性的肺挫伤可以保守治愈，严重的肺挫裂伤和广泛的肺挫伤将会因失血性休克和呼吸窘迫低氧血症而死亡。对严重的肺挫裂伤要及时手术修补或肺叶切除术，对肺挫伤出现呼吸窘迫和低氧血症者要及时使用呼吸机辅助通气，本组21例病人使用呼吸机，12例效果良好，使用呼吸机对肺广泛挫伤的病人，有可能进一步加重肺的损伤。因为氧的弥散功能障碍，通过呼吸道给氧难以改善低氧血症，此时静脉高氧液输注是绝对适应症，本组26例病人使用静脉高氧液治疗，平均24小时输2000～3000ml，血氧饱和度维持90％～98％之间。同时应用抗生素、糖皮质激素，必要时应用利尿药物。
2．6肋骨折的治疗 重症胸外伤常有多发肋骨折，而且多根多折现象常见，致使胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动，导致呼吸循环衰竭。骨折引起的疼痛亦使呼吸和咳嗽排痰受限，加重呼吸困难。骨折断端的刺激可以增加出血的风险性，甚至是致命的大出血。本组治疗采取的是，对局限性的胸壁塌陷用传统的巾钳重力牵引法，对广泛胸壁软化者行内固定术，治疗结果不论是功能还是外观都比较满意。有报道，对浮动胸壁的治疗提倡用呼吸机间歇性正压呼吸的肋骨骨折内固定法，通过吸气式正压消除浮动胸壁，在临床治疗中具有良好效果。
2．7合并伤的治疗 重症胸外伤是由强暴力直接作用胸部或挤压胸部所致，且多有合并伤，特别是昏迷和休克病人更应注意，严重的合并伤也可能是病人死亡的主要因素，如脑挫列伤，肝脏和脾脏破裂大出血等。本组1例多发肋骨折浮动胸壁、双肺挫伤合并粉碎性肝破裂，失血性休克死亡。对合并伤的病人要及时请相关专科医师会诊协治，以免延误病情。
(编辑 岳 �)
