【www.zhangdahai.com--爱岗敬业演讲稿】
人口老龄化已成为世界多数国家面临的一个重大社会问题,随着我国社会经济和医疗保健的进步及发展,人的寿命不断延长,老年人所占比例不断增加,国际上通常认为,一个国家或地区,60岁以上人口占总人口10%以上,或65岁以上占总人口75% 以上,及表明该国或地区已进入老龄化,我国60岁及60岁以上人口早在1999年已越过占人口10%的标准线,进入老年社会。老年患者也成为医院病源的主要人群,要求手术治疗的老年患者也逐年增加,由于老龄患者病理、生理特点存在许多护理问题。这就要求手术室护士加强对该人群麻醉手术的护理,以保证手术达到理想效果,确保老年患者麻醉手术安全。本文对老年人麻醉手术中存在的主要护理问题综合分析,并提出相应护理对策。现将总结分析如下。
1 资料和方法
1.1 年龄与性别 老年患者麻醉手术护理共192例,男98例,女94例,其中60~70岁124例,70~80岁52例,80岁以上12例,90岁以上4例。
1.2 术前情况
本组192例合并不同程度的一种或多种疾病,其中术前伴有高血压78例,冠心病16例,糖尿病11例,束枝传导阻滞4例,房室传导阻滞2例,肺气肿9例,慢性气管炎28例,肝功改变3例,肾功减退2例,老年痴呆2例、其他37例。
1.3 麻醉选择及手术时间 硬膜外腔麻醉99例,骶管内麻醉3例,静吸复合麻醉75例,局麻加强化麻醉6例,各种神经阻滞麻醉9例。手术中,3 h以上者102例,说明手术复杂、时间长、创面大和渗血多,同时老年人多伴随有心血管和其他疾病,给麻醉护理带来较多困难。
2 护理问题与对策
2.1 焦虑和恐惧 焦虑是一种常见的负性情绪反应,是个体对所面临的潜在性威胁而产生的一种复杂、消极的心理应激反应,老年人社会角色的改变,对新知识的更新较慢,对医学知识了解较少,对于创伤、住院、手术等刺激易出现恐惧及退行性心理,患者行动迟缓,反应较慢,难以与医护人员及家属获得有效的沟通,常常是根据医护人员的言行举止、家属的表情和行为来猜测所患疾病的严重程度。对自己所患疾病将要接受的手术缺乏充分的心理准备,这些都在一定程度上加重了高龄患者术前的焦虑程度,同时高龄患者社会关系复杂,常常担心自己生病、住院对亲属产生的影响及对住院和手术费用的担心,造成焦虑程度高于一般的外科手术患者。
2.2 生理功能改变 进入老年后人的生理机能均有不同程度的退行性改变,储备能力和代偿功能明显减弱,免疫功能及应激能力低下, 部分高龄患者有认知障碍,缺乏对疾病的判断能力,不能正确表述症状,肝、肾、胰功能大多低下,胃肠系统消化、吸收和肾脏排泄功能较差,合并疾病较多,从而增加了手术的危险性。
2.3 循环、呼吸循环障碍 老年人心血管系统、呼吸系统方面的问题比较多,如心排血量减少、末梢血管阻力增加、左心室收缩减弱、心肌缺血、肺弹性降低、肺活量下降等等。高龄患者术前如呼吸道有慢性气管炎、肺气肿和肺纤维化等,心血管系统有高血压、冠心病、心律失常等疾患,那么将加大手术麻醉的风险。另外,术中特殊体位摆放,胸腹部受压可致肺活量降低,部分患者因肥胖造成颈短,呼吸道相对狭窄或唾液及呼吸道分泌物吸引不及时,致呼吸道阻塞,有窒息的危险。对失血耐受较差或输液输血过快、过慢,可引起心功能下降,心率加快,严重者可致休克。
2.4 低体温致并发症 高龄患者体温调节功能减弱,易受环境温度的影响,尤其是长期消耗性疾病者,因产热有限而散热较易,皮肤消毒时,身体部分暴露,消毒剂挥发,长时间的麻醉、手术、输液(血)均可导致低体温。而术中低体温是潜在的致命性并发症,不仅影响呼吸功能,还可发生肺炎、麻醉苏醒延迟等术后并发症,甚至因体温过低而发生心脏骤停。
2.5 皮肤完整性受损 老年人皮肤防御能力下降,手术时间过长造成局部血液循环减慢,受压、放置体位及搬动过程中不恰当的拖、拉、拽,易引起皮肤损伤或原有皮损进一步加重及肢体扭伤。
2.6 坠床、灼伤 手术室陌生环境、麻醉苏醒期等易引起患者惊恐、烦躁、易动,如保护不当,则可发生坠床,皮肤敏感度差,皮下脂肪薄,使用高频电刀时如负极板贴放不好,或皮肤消毒时化学消毒剂应用不当,引起局部灼伤。
3 护理对策
3.1 参与术前讨论、做好术前访视和评估 了解病史及病情,患者是否合并高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等老年性疾病,掌握影响手术潜在危险因素。询问医生需要哪些特殊物品,以便与手术医生密切配合。还要了解患者静脉情况。由于高龄患者手术的危险性明显高于青壮年,所以应重视术前病情评估和准备。在工作中才能做到主动、准确、及时的配合,避免盲目性。
3.2 做好心理护理 高龄手术患者除有恐惧、紧张的心理外还常有悲观的心理,对手术的信心往往不足,同时又渴望得到医术高明的医生为其施行手术,还希望医护人员对自己重视和关心。因此,术前要充分理解同情患者,通过手术室图片宣教册和告知单,使患者了解手术室环境、体位及麻醉方式,示范配合要点, 解答疑问,进行心理疏导。术中尽量减少环境对患者的恶性刺激,营造温馨氛围,使患者感到温暖,有安全感和信赖感,消除紧张恐惧心理,从而使患者以最佳的心理状态接受手术治疗。术后随访,给予心理疏导,督促功能锻炼,收集反馈意见。
3.3 加强术中生理功能监测并及时处置
3.3.1 心电、呼吸监测 老年人麻醉手术中必须严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉压、并常规吸氧,心电图监护是十分必要的,术中随时观察病情变化,如情绪紧张导致血压升高,心率加快,出现心肌缺血,心率改变等,常规准备好静脉降压药如硝酸甘油、硝普钠等,必要时使用,舒张压宜控制在100~110 mm Hg以下,做好急救准备。由于老年人体质差,麻醉平面出现后,有效循环量减少,易出现低血压,探查腹腔时,引起迷走神经反射,使血压下降,心跳骤停等(胆心反射)应及时配合麻醉医师观察监测仪,备好麻黄素、多巴胺、阿托品等药物,同时保持呼吸通畅,保持各种导管通畅,术中还要严密观察呼吸的快慢、深浅、是否规律、有无舌后坠的声音,并结合手术野血液的颜色和皮肤黏膜的颜色来判断是否有缺氧或二氧化碳蓄积,发现异常立即告诉术者和麻醉医生及时处理。因此巡回护士根据高龄患者的生理特点,评估脏器功能,预测手术护理的重点,在多种症状中分辨轻重缓急,尽早预测可能发生衰竭的器官, 若出现异常,应针对原因及时纠正。准备好所需的抢救物品,并能采取预见性的处理。
2.3.3 中心静脉压、动脉压监测 老年人多数患有高血压、冠心病、或其他脏器的慢性病,由体液调节能力降低,心、脑、肺、肾、肝等脏器的耐受性减弱,较青壮年更易发生肺水肿 、心衰、肾功不全等。创面大、时间长的手术最好进行中心静脉压监测,严格控制好出入量。巡回护士要配合麻醉医生进行中心静脉插管和桡动脉插管,以准确地进行心脏血流动力学监测、动脉血氧饱和度监测和血气分析,同时注意输液和失血等,根据手术出血量、尿量、中心静脉压情况及血气分析,了解血容量多少、电解质、酸碱失衡情况,及时为麻醉医生提供以上信息,有利于严格计算老年人的合理的液体及补血、补液量、输液速度。从而维持循环、机体酸碱、电解质和内环境的稳定。
2.3.4 准确记录出入液量 老年患者对失血、失液的耐受力和循环代偿能力差,为避免增加心脏负担,尽量做到出入平衡。为减少尿袋内尿量误差护士用量杯定时测量或使用精密集尿量器,尿量不畅时,应查看尿管位置正确否。术中根据手术步骤随时观察出血量,如无尿或出血多及时报告医生,考虑血容量不足,在补足血容量的基础上,可遵医嘱给予静脉注射速尿20～40 mg。护士应准确记录术中输液量、尿量、输血量及失血量。
2.3.5 血糖监测 对于伴有糖尿病手术的患者, 应观察血糖变化及出入量记录,由于手术刺激,易引起血糖升高,在麻醉师指导下对糖尿病患者术中定期做微量血糖监测,若血糖高时给予适量胰岛素。
2.3.6 体温监测 保持适宜温度和湿度,注意保暖,一般控制在24℃~26℃,湿度在50%～60%。研究表明,外科手术患者热量丢失最多的时刻是在手术室的第一个小时内,其原因是由于暴露、等待铺巾、冰冷潮湿的皮肤消毒液、血管扩张剂、局麻药的使用和环境温度低,另外,高龄患者患者代谢机能减退,麻醉后更易引起体温下降。用平车接送手术患者时,根据季节选择毛毯或棉被遮盖,术中注意用暖被遮盖患者非手术区,冲洗胸、腹腔时使用热盐水,特别是全麻手术患者要注意保暖。因为全身麻醉药抑制体温调节中枢功能,使机体难以根据环境温度的变化来调节体温,需大量输液患者使用输液加温仪。
3 加强术中安全管理
3.1 协助麻醉师向患者介绍麻醉方法及注意事项,对全麻患者应检查牙齿有无松动及义齿,以避免脱落和误吞,硬膜外麻醉患者应协助摆好正确体位并在一旁扶持,因老年人韧带和组织失去弹性,甚至钙化,穿刺困难,应配合麻醉师取得患者合作,利于各种麻醉操作顺利进行,如硬膜外麻醉、颈丛神经阻滞、全身麻醉等,巡回护士在安放患者手术体位时,在充分暴露手术野的同时重视患者的尊严,不过分暴露身体,四肢不过度牵拉,悬空凹凸处给予衬垫,以免神经损伤,固定时应用棉布将四肢与床的金属部分隔绝缘,防止电线短路烫伤皮,翻身时,应避免拖、拉、拽,以免擦伤皮肤,摆俯卧、侧卧等特殊体位时,应使用体位垫使胸腹部腾空并妥善固定,以维持正常呼吸功能,定时按摩受压部位,并及时提醒手术人员操作时避免患者受压,定时观察肢端的血液循环情况,防止发生并发症。
3.2 重视复苏期防护 老年人术前合并有慢性支气管炎、肺气肿等, 对全麻耐受较差,术终清醒延迟的发生率较高, 复苏期间因患者交感神经处于兴奋状态,易出现呛咳、躁动、挣扎等现象,可发生导管滑脱、肢体损伤、坠床等意外,巡回护士应坚守岗位并需协助麻醉医生做好呼吸机、心电监护的连接, 妥善固定导管,约束肢体,防止发生坠床,确保患者安全。
3.3 接送患者注意安全高龄患者大多行走不便,加上有术前针,接患者用轮椅或平车。术后妥善固定敷料,移动患者宜轻、稳、慢,移至平车后应检查血压是否平稳,呼吸是否正常,输液是否通畅,注意保暖,由手术医生、麻醉师、巡回护士、清洁工一起护送患者回病房,在运送患者途中须密切观察生命体征并防止患者因烦躁不安而坠床或撞伤,送回病房后与病房护士交接生命体征、伤口及引流情况、输液情况、皮肤完好情况及术中用药情况等等,并做好记录。
参 考 文 献
[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.人民卫生出版社,1987:829.
[2] 刘国莉,姜燕,穆向阁.高龄患者全麻手术的配合.护理研究,2001,8(8):324.
[3] 李秋.手术室护理不安全因素分析与管理.实用医技杂志, 2006,13(2):172-173.
