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[摘要] 本文回顾性分析72例继发性肺结核严重并发症及并存病诊断特点以及性别、年龄、职业等有关因素,其中重点谈继发性肺结核并发咯血、肺内感染、自发性脓气胸,继发性肺结核并存糖尿病、肝硬化、脑血栓、出血热等诊断的特点。
[关键词] 继发性肺结核; 并发症; 并存病
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-146-02
继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。本组72例均符合1999年结核病分类标准;我院于1995年9月～2007年5月共收治继发性肺结核严重并发症及并存病72例,现总结报道如下。
1 临床资料
本组72例,男57例(79.1%),女15例(20.8%),年龄20~86岁,20~54岁48例(66.6%),55~86岁24例(33.3%),菌阳37例(51.3%),死亡11例(15.2%)。其分析见表1～4。
2 讨论
2.1 继发性肺结核各种并发症与有关因素
2.1.1 性别及年龄 本组青壮年患病率明显高于老年人,男性感染率均高于女性。这可能是由于男女性社会行为方式不同,导致感染结核菌机会不同。由于传统和习惯,成年男性要外出工作,而女性活动范围局限在家庭和社区,于是男性可能接触更多的结核患者,暴露于结核杆菌的环境更多,受感染机会也大大增加[1]。
2.1.2 职业及环境 本组患病率无职业及个体户者最高,其次为农民、离退休人员、工人、干部、监狱劳改人员等。无职业者、农民一般经济条件差,卫生常识不足,个体户不定期体检,发现肺结核较晚,出现并发症时才到医院就诊。监狱劳改者因监狱内环境及隔离条件差,营养差,肺结核易发生各种并发症。
2.2 继发性肺结核严重并发症诊治特点
2.2.1 咯血 肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗,中大量咯血应积极止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克的发生。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药,可用5~10U加入40mL糖或盐水缓慢静注,或10~20U加入5%糖250~500mL缓慢静滴,如果止血效果不满意可以用催产素10~15U加入5%糖或盐水250mL缓慢静滴,两种药物可以交替使用加强止血效果。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10~20mg加5%糖250mL静滴,两种药物均无效时少量反复输新鲜血浆一次200mL左右经治疗咯血停止,但反复咯血可能性多,注意观察病情,加强休息、止咳,防止肺内感染[2]。
2.2.2 肺部继发感染 肺结核空洞、胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞是造成继发其他细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,应全面分析体温、肺部�音、痰的性状和数量变化及末梢血象、细菌培养等后确诊。继发感染时应针对病原不同,采用相应抗生素或抗真菌治疗。
2.2.3 自发性脓气胸 继发性肺结核发生气胸或脓气胸、胸腔积液为常见并发症。胸膜下病灶或空洞破入胸腔,结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大泡破裂,病灶或空洞破入胸腔,胸腔积液为常见并发症。胸膜下病灶或空洞破入胸腔,结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大泡破裂,病灶或空洞破入胸腔,胸腔常见渗出液增多,可形成液气胸、脓气胸,临床无明显呼吸困难患者内科保守治疗,内科治疗无效的液气胸、脓胸行闭式引流胸部外科治疗。
2.3 继发性肺结核并存病诊治特点
2.3.1 并存糖尿病 近年来,由于生活方式,尤其是饮食的变化,我国糖尿病的患病率明显增加,糖尿病患者的结核患病率较糖代谢正常3~9倍,糖尿病患者的肺结核不易控制,特别是耐药病例。肺结核伴发糖尿病治疗主张用胰岛素控制血糖,因为抗结核药及其他降糖药均对肝脏的损害、防治发生药物性肝炎。糖尿病患者应定期检查胸部的变化,早发现、早治疗结核,控制严重的并发症。肺结核伴发糖尿病时抗痨治疗同时积极治疗糖尿病,防治发生严重的并发症,降低病死率。
2.3.2 并存肾综合征出血热 本地区是出血热高发区,收治出血热病人常常发现肺结核,肺结核并存出血热者特点,有低热病史突然有高热、热不退、尿量改变及肾功能改变等,已经诊断明确者应两种病同时治疗,治疗中注意用药问题。①忌用激素防治结核扩散。②慎用肾毒性药物、链霉素、喹诺酮类药物。③慎用肝毒素药物,因为出血热多数有肝损害病变。④抗结核药用之前必须查肝功、肾功,用药过程中反复进行肝、肾功能化验等,防止发生肾功能不全及肝衰竭。
2.3.3 并存肝硬化 肺结核伴发肝硬化,诊断并不难,治疗更难。住院病人中有些病人治疗肝硬化过程中发现继发性肺结核,有些病人结核治疗中发现肝硬化,肝硬化与肺结核互有不良影响,抗结核药对肝损害较大,治疗中出现很多矛盾,抗结核治疗常常取决于医生的临床经验和患者的临床表现。肝功能检查必须及时和反复进行,肝脏损害严重患者,如出现黄疸,特别是肝性脑病者,预后很差,及时停抗结核药物,轻度肝功能损害并非都需停药,停药后可能增加分支杆菌的耐药性。伴发肝硬化抗结核治疗,密切监测下一种一种地给予抗结核药,根据病情和药物反应确定用药方案。抗结核药用前及用药同时积极保肝治疗。
2.3.4 并存脑血栓 结核病人发热、盗汗、营养极差,当患者免疫功能下降时,结核分枝杆菌可通过血行播散至颅内动脉而发病。结核分枝杆菌沿椎静脉系统向脑内播散,感染脑动脉壁可引起脑动脉外膜及内膜炎,甚至全动脉炎,严重者使脑动脉腔狭窄及闭塞、局部动脉壁坏死、血栓形成,而导致脑实质梗死和软化,引起瘫痪等神经症状[3]。脑梗死病人活动不灵,长期卧床抵抗力弱等因素易引起肺内感染,原有的结核病灶发展或新的结核病灶出现。脑血栓病人治疗中常发现继发性肺结核并发咯血或肺内感染。脑血栓治疗中大量用溶栓药可能加重肺结核咯血,合并有肺结核咯血者禁用抗血小板聚集、降纤,据病情慎用活血化瘀药,积极抗结核治疗,止血。肺结核咯血还是用脑垂体后叶素。
继发性肺结核可发生多种严重并发症及并存多种疾病,耐药病例的增多、不规范治疗及“只治不管”是引起耐多种药物的根源。对上述结核病并发症及并存病,单靠结核病防治工作者是不够的,还必须得到感染、内分泌学、肝病学、呼吸、神经、放射科工作者的大力协助,共同努力,对肺结核病及时、准确地诊断和规范化管理才能获得满意的效果。
[参考文献]
[1] 徐飚,修燕. 结核病与性别[J]. 中华结核和呼吸杂志,2002,25(10):618-620.
[2] 张培元. 肺结核诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):70-73.
[3] 尹瓦林,尹晓武. 结核性脑梗死五例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(7):538-539.
(收稿日期:2010-01-15)
