【www.zhangdahai.com--爱国演讲稿】
[摘要]目的：探讨一种适合老年人病理特点的眼袋整形方法。方法：对42例（84眼）老年患者进行眼整形，其中男性4例，女性38例，平均年龄62岁。针对老年人眼袋的病理解剖特点，采用包括疝出眶隔脂肪切除或重置、眶隔加固、外眦韧带悬吊和多余皮肤切除四个步骤在内的眼袋整形技术，所有患者均于术后7天拆除切口缝线。结果：术后42例患者的眼袋和下睑松弛均得到了满意的修复，随访3～30个月，眶下区均得到年轻化改善，下睑及睑缘形态自然，无眼睑外翻发生，切口瘢痕隐蔽，不易发现，患者对外观满意。结论：四步法眼袋整形技术，对老年性眼袋的病理特点有比较强的针对性，是一种比较适合老年人的眼袋整形方法。
[关键词]老年人；下睑袋；睑成形术；眶隔加固；外眦韧带悬吊
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0737-03
Four steps method blepharoplasty for the old"s lower eyelid pouches
SONG Huifeng,WANG Yirong,CHEN Baoguo,GAO Quan-wen,ZHANG Pei-pei,HAO Yong-hong,CHAI Jia-ke
（Department of Burns & Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China）
Abstract: Objective To explore the method that is suitable for the old"s lower eyelid pouch plasty. Methods In accordance with the characteristics of the old"s low eyelid pouch, Blepharoplastic operations, including orbital septal fat resection or reposition, orbital septal strengthening, lateral tarsal ligament suspension and redundant skin resection, were performed for 42 cases (84 eyes), with 4males and 38 females, average 62 years old. Stitches were released on postoperative day 7 in all patients. Results Satisfactory results that lower eyelid deformity and skin slack were improved were obtained in all 42 patients. After 3 months to 2.5 years follow-up, lower orbit area was amended youthfully, and the shape of lower eyelid and its margin were natural. The patients were satisfied with ectropion-free and unconspicuous scar. Conlusions The method that includes four steps is fit for old blepharoplastic on the basis of the old eyelid pouch deformity.
Key words:old man eyelid pouch; blepharoplasty; orbital septal strengthening; lateral tarsal ligament suspension
老年人眼袋的病理特点与年轻人有所不同，除眶隔脂肪疝出外，其下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜等组织呈现退行性变，因此整复策略也应有所区别。2008年以来，笔者应用包括疝出眶隔脂肪切除或重置、眶隔加固、外眦韧带悬吊和多余皮肤切除四个步骤在内的眼袋整形技术治疗42例老年患者，收到满意效果。
1 临床资料
本组病例42例（84眼），男性4例，女性38例，年龄最小者52岁，最大者79岁，平均年龄62岁。
2 手术方法（示意图1）
2.1 手术切口设计及切开分离：患者平卧，于下睑缘下1～2mm设计平行于下睑缘的手术切口，内侧达内眦角附近，外侧向外眦角外侧延伸3～8mm。术区采用2%利多卡因浸润麻醉，慎用肾上腺素，依次切开皮肤、眼轮匝肌，于眶隔筋膜表面充分分离，暴露眶隔筋膜及其下方的眶隔脂肪。
2.2 眶隔脂肪及眶隔筋膜的处理：打开眶隔，暴露眶隔脂肪，将眶隔脂肪充分释放，向泪沟处平铺，多余脂肪可以去除，收紧眶隔并5-0丝线缝合加固。
2.3 外眦韧带悬吊加固：在外眦角处寻找外眦韧带，将其用1-0丝线悬吊固定于眶外侧壁骨膜上，收紧松弛的眼轮匝肌。
2.4 松弛皮肤去除：嘱患者用力张嘴，同时眼睛向上看，向上牵拉下睑皮肤，确保切口无张力状态下去除多余皮肤。彻底止血后，切口7-0尼龙线间断缝合。
2.5 术后处理：切口外用红霉素眼膏，适当冰敷，加压包扎24h，术后5天拆线，勿需用抗生素，必要时可口服草木犀流浸液片，促进消肿，并注意用眼卫生。
3 结果
术后42例患者的眼袋和下睑松弛均得到了满意的修复，随访3～30个月，眶下区均得到年轻化改善，下睑及睑缘形态自然，无睑球分离及眼睑外翻发生，切口瘢痕隐蔽，不易发现，患者对外观满意，典型病例如图2、3。
4 讨论
老年人眼袋的病理特点与年轻人有所不同，其主要原因在于面部老化，组织呈现退行性变，具体表现为：①眶隔筋膜及其相关支持结构松弛，支持力减弱，因此眶隔脂肪表现为疝出移位，与年轻人单纯的眶隔脂肪膨出有所不同；②下睑眼轮匝肌及眦韧带退行性改变，弹性减弱，松弛萎缩，极易发生睑球分离，甚至眼睑外翻；③下睑皮肤弹性减弱，松弛下垂；④结膜、角膜组织退行性变，易充血、水肿。因此，老年人眼袋的整复策略也与年轻人眼袋有所区别，应特别注重下睑支持结构的恢复，将眼轮匝肌及眦韧带悬吊、眶隔筋膜加固、下睑松弛皮肤的合理切除置于重要的地位。
3.1 眶隔脂肪的处理：老年人的眼袋多表现为眶隔脂肪过多，由于眶隔支持结构力量减弱、变薄，眶隔脂肪呈现疝出状态，也有部分老年人眶隔脂肪并不多，因此对于眶隔脂肪的处理方式十分重要。Hamra[1-2]认为真正因脂肪过多而产生的眼袋仅占少数，因此不可盲目切除眶隔脂肪，而应充分利用眶隔脂肪，将膨出的眶隔脂肪释放转位充填于下睑缘凹陷区。王炜等认为，东西方人种的面部骨骼、软组织结构不同，东方人的下眼睑的眶脂肪向下眶缘凸出，而且向下睑板缘延伸，因此，对于东方人的下眼睑的整形手术中，就其大多数而言，没有必要采用Hamra提出“保留眶脂肪的眶下缘眶筋膜松解移位固定”的眼袋整形方法，这种方法对于东方人种较少有适应证。笔者认为，眶隔脂肪的处理方式因人而异，对于眶隔脂肪疝出明确、脂肪量比较大的患者，可以讲疝出的脂肪组织切除，而对于眶隔脂肪量并不多且伴有下睑局部凹陷的患者，可以考虑眶隔脂肪充分释放重置，同时纠正下睑凹陷畸形。
3.2 下睑支持结构加固：老年人的下睑支持结构，如眶隔筋膜、眼轮匝肌和眦韧带，呈现退行性变，单纯的去除眶隔脂肪和松弛皮肤，极易导致睑球分离，甚至下睑外翻，因此下睑支持结构的加固应该是老年人眼袋整复的重点。
老年人的眶隔筋膜主要表现为松弛和变薄，不足以维持眶隔脂肪于正常解剖位置，因此在眶隔脂肪处理后，进行眶隔筋膜的缝合加固，即可收到良好的整复效果，同时也可以减少眼袋的复发，而程健[3]等使用的E-PTFE补片植入加固下睑的眶隔膜来加固眶隔也收到了良好的效果。
老年人眼袋患者由于眼轮匝肌的肌力减弱和眦韧带的松弛，往往表现为下睑退缩畸形，如果在眼袋整复过程中不进行针对性处理，术后下睑退缩畸形往往进一步加重，甚至造成睑球分离、下睑外翻。合理的处理方式是将外眦韧带收紧悬吊于眶外侧壁骨膜上，而由于外眦韧带与眼轮匝肌具有延续性，悬吊外眦韧带也可收紧局部松弛的眼轮匝肌，所以术中并不一味强调去除眼轮匝肌，因为眼轮匝肌的不当去除也同样容易导致睑外翻的发生。俞良钢等[4]使用颞部悬吊加强外眦韧带张力的睑袋矫正术，此方法使用颞部小切口，虽然切口隐蔽，创伤小，但是无法在眼部做眶隔的处理，而且有损伤面神经的可能性，而且固定在颞浅筋膜上，力量也较差。王炜[5]等使用的眶肌筋膜韧带的提紧术，用于下睑明显松弛的病例的效果良好，但不适合常规地用于每一个患者。悬吊固定可明显加强眼轮匝肌的紧张度，加固了眶下缘薄弱区，改善了面中部老化畸形，使眶下缘恢复年轻时的丰满，形态自然美观，效果明显而持久。
3.3 下睑松弛皮肤的合理切除：老年人下睑皮肤松弛，其重要的病理特点是弹性减弱，很难保证下睑在各种活动状态下的皮肤的紧致外观，因此必须注意松弛皮肤的适度切除，在手术过程中应以患者睁眼上视同时张口状态下不发生下睑睑球分离为限，而非片面去除过多的松弛皮肤。
3.4 围手术期注意事项：对于老年人眼袋整形手术而言，由于老化带来的全身和局部改变也应引起重视，如全身方面血管脆性增加，部分患者由于血液粘滞度高而长期服用阿司匹林等药物等，术前必须详细了解，并停用降低血液粘滞度的药物，术中止血彻底；局部方面结膜、角膜的退行性变，手术刺激容易引起充血、水肿等，手术过程中必须操作轻柔，术后常规应用滴眼液和眼膏予以保护。术后镇痛措施的应用，有利于围手术期的恢复，防止发生心脑血管意外。
总之，无论去除脂肪与否，下睑支持结构的重新定位处理，使下睑的支持结构和眶隔脂肪做到最大限度的平衡，是老年人眼袋整复手术的关键[6]。
[参考文献]
[1]Hamra ST.Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation[J].Plast Reconst Surg,1995,96(2):354-362.
[2]Hamra ST.The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery: A new concept[J].Clin Plast Surg,1996,23(1):17-28.
[3]程健,姜方震,许风芝,等.E-PTFE补片增强眶隔膜在东方人下眼睑袋整复中的应用[J].组织工程与重建外科杂志,2007,3(3):157-161.
[4]俞良钢,潘舒亚.颞部悬吊加强外眦韧带张力的睑袋矫正术[J].实用美容整形外科杂志, 2003,14(2):92-93.
[5]王炜,王卫峻,林晓曦,等. 眶肌筋膜韧带提紧-眼袋整形的新思路[J].中华医学美容杂志, 2000,6(6):284-287.
[6]Stampos M. Lower lid blepharoplasty: the use of Lockwood"s ligament for orbicularis oculi suspension and orbital fat preservation-a new technique[J].Aesthetic Plast Surg, 2007,31(6):680-687.
[收稿日期]2012-01-30 [修回日期]2012-03-20
编辑/张惠娟
