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[摘要]总结了自2005年5月-2008年1月97例经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤的病例,术后72例无任何并发症,8例合并脑脊液鼻漏,15例合并尿崩症,2例出现鼻出血,均痊愈出院。介绍了术前心理护理及适应性训练,术后病情观察的要点、并发症的护理等,认为做好经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤围手术期的护理对于减少并发症、提高疗效具有重要意义。
[关键词]垂体腺瘤;尿崩;脑脊液;鼻漏;护理
[中图分类号]R473.73
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)07-0150-02
垂体腺瘤是蝶鞍区常见的良性肿瘤,约占颅内肿瘤的10%[1]且近年来有逐渐增多的趋势。经鼻蝶窦入路一般适用于鞍内局限性垂体腺瘤切除术,可取得良好的治疗效果。具有肿瘤切除彻底性高,创伤小,死亡率低,反应轻,恢复快等优点。但对局部组织有较大创伤,可伴发脑脊液鼻漏、尿崩症等并发症。收集我科2005年5月～2008年1月经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤病例97例临床资料,做好经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤围手术期的护理尤为重要。现介绍如下:
1临床资料
本组病例97例,男50例,女47例;年龄22～65岁,平均43岁。均具有垂体腺瘤的症状和体征。本组病例均在全麻下行经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤,术后痊愈无任何并发症的72例占74.2%;术后合并脑脊液鼻漏的8例占8.2%,经抗炎治疗、控制体位、加强护理后自行愈合;术后合并尿崩症的15例占15.5%,经口服卡马西平、双氢克尿噻后痊愈;术后出现鼻出血的2例占2.1%,经鼻腔填塞压迫止血愈合。本组资料无明显年龄、性别差异(年龄大于70岁老年人垂体腺瘤少见,占垂体腺瘤病人的0.8%～1.5%,高龄患者不仅存在脏器功能的生理性减退,且常合并高血压病、冠心病、老年性慢支、糖尿病等多种慢性疾病,手术风险大,因此高龄垂体腺瘤患者未列入本组资料)。
2术前护理
2.1心理护理:大多患者对颅内肿瘤怀有一种恐惧心理,并且手术仅在一侧鼻孔进行,患者会产生疑问,能否切除干净。还有一些肢端肥大症患者因容貌丑陋而自卑,视力障碍患者担心失明而悲观,不孕者担心不能生育而苦恼等等。上述种种心理因素势必影响手术的成功。因此护理人员要全面评估病人心里资料,以和蔼的语言、诚恳的态度针对不同心理问题耐心解释,正确引导。也可通过成功病例现身说法以消除病人的疑虑,取得病人及家属对医护人员的理解和信任,以积极稳定的心态迎接手术,配合治疗及护理。
2.2术前适应性训练:首先指导病人由口呼吸,以适应术后2-3d双鼻腔填塞凡士林纱条,可每日棉球填塞鼻腔用口呼吸1h,或捏鼻进食;其次指导病人预防感冒,以免鼻腔充血,影响手术操作及伤口愈合;再次训练病人床上大小便,这是确保手术切口愈合、防止鼻漏关键性的一步,讲解床上大小便的重要性,取得病人的配合。
2.3术野准备:因鼻腔手术难免造成鼻黏膜破损,术前严格做好鼻腔准备工作是防止感染的重要环节。术前1d剪鼻毛,术前3d0.5%氯霉素眼药水、呋麻液等抗生素滴鼻液点双鼻腔每日3次。
3术后护理
3.1一般护理:术毕鼻咽部尚渗血,仍需保留气管插管1～2h,以免过早拔管使咽部渗血误入气管。麻醉清醒拔除气管插管后,床头抬高15～30度,有利于呼吸,可降低颅内压及减轻面部肿胀。如有头痛呕吐,将头偏向一侧,及时吸出呕吐物以免误吸。因鼻腔填塞,病人自觉头部胀痛,术后24h内鼻额部冷敷减轻头部出血,24h后热敷可促进吸收。术后切口愈合前,过度抬高头部,下床活动,突然用力等可能会造成脑脊液鼻漏,同时嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、屏气等。
3.2观察意识瞳孔变化:意识状态是判断病情变化的重要标志之一,而瞳孔的改变早于意识改变。术后病人回病房,第一个24h内,病人未醒或由清醒转为嗜睡或昏迷,此时是出血高峰期,多由于术中止血不完善引起,需立即行血肿清除术。术后24～48h出现意识不清,此时是水肿高峰期,多由于脑组织水肿导致颅内压增高、压迫脑组织引起,给予脱水药物治疗。术后72h病人出现意识障碍伴发烧,此时是感染高峰期,多是颅内感染,炎性细胞的刺激引起脑组织的水肿,造成高颅压。当颅内出血或水肿引起颅内压增高而形成脑疝压迫动眼神经时,病侧瞳孔首先缩小,随后逐渐散大,光反应减弱或消失。护理人员要密切观察意识瞳孔变化,发现异常及时通知医生,协助医生及时处理,抢救生命,减少并发症。
3.3观察生命体征变化:术后血压过高可引起创面出血,因此密切观察血压变化及时通知医生。另外,颅内压急剧增高过程中,可出现血压升高、呼吸深而慢、脉搏洪大而慢、脉压差大等表现,应高度警惕。另外监测体温变化,观察有无切口感染。
3.4观察视力:垂体生长在脑的中央部位,视交叉在垂体鞍膈上10mm,术后多数患者视力障碍症状缓解,但手术可损伤或牵拉视神经,加重视力视野障碍,且该部位手术与其他手术一样,术后24h最可能出现肿瘤床出血而出现局部压迫症状直接影响视力,出现视力恶化伴随意识改变;或原视力较好,术后数日视力障碍加重等,因此要密切观察视力,发现异常及时报告医生处理。
3.5口腔护理:病人术后由口呼吸,口腔黏膜暴露于空气中,水分大量流失;口腔吸氧,氧气冲入加速水分流失,病人自觉口干不适。术后清醒拔除气管插管后,嘱病人可少量饮水,口唇涂石蜡油棉球,湿纱布覆盖于口唇上,同时用生理盐水棉球行口腔护理以减轻不适、增进舒适感。
3.6尿崩症的护理:尿崩症为术后常见的并发症之一,多为一暂时性尿崩,系术中损伤垂体柄或垂体后叶所致。多见于术后3h以后,表现为24h尿量大于4000ml或每小时尿量大于300ml,连续3h以上,尿比重小于1.005。患者自觉口渴,脉搏逐渐加快,血压逐渐降低,尿的颜色呈无色水样。因此,要准确记录每小时尿量及24h出入量,观察有无口渴、多饮、多尿、脱水等症状,早期发现异常及时报告。对轻度尿崩症患者,每日尿量小于4000ml,可暂不用药,通过补液密切观察,术后早期静脉补液,术后12h可进食者经口和经静脉联合补液,补液量以保持出入量的平衡为原则。同时注意保持水电解质平衡[2]。尿量大于4000ml者,口服双氢克尿噻25mg,每日3次,卡马西平0.1g,每日3次。本组15例尿崩症患者,经补液及口服药治疗,3～5d痊愈。
3.7脑脊液鼻漏的护理:脑脊液鼻漏的危险性在于鼻漏
致逆行性颅内感染,与术中损伤鞍膈孔处的蛛网膜有关。术后短期内由于局部软组织水肿,鼻腔油纱条填塞,术后卧床等原因,鼻漏不明显;术后2～4d,随着局部组织水肿减轻,鼻腔油纱条取出等,出现脑脊液鼻漏。表现为淡红色或清亮液体流出,坐起、垂头时加重,平卧位时减轻,自觉略带咸味液体自咽后壁流下等。此时让病人取头高位或平卧位,并卧向患侧,借重力作用,使脑组织于撕裂的脑膜处紧密贴附以利愈合。禁忌填塞,禁止向鼻腔滴药冲洗,插胃管,吸痰等操作。保持鼻腔清洁,防止感冒,预防逆行感染,配合医生抗炎治疗。轻者多可自行愈合,若3～5d仍未减轻或停止者,行腰穿蛛网膜下腔置管引流术,以降低颅压,减少漏口处脑脊液的漏出量。本组8例鼻漏患者经控制体位、抗炎治疗后均自行愈合。
3.8鼻出血的护理:鼻出血的发生率低,一般术后凡士林纱条拔除后出现,出血量不一,少量可用去甲肾上腺素棉球填塞,观察有无大量鼻出血现象,一旦出现及时通知医生,冰袋冷敷额部减轻出血,出血较多时,可请耳鼻吼科医生处理。本组2例经鼻腔填塞压迫止血愈合。
3.9尿管:全麻清醒后12～24h及时拔除尿管,因大多清醒病人不能耐受,表现为烦躁,主诉疼痛、憋胀等不适,进而影响生命征等;早期拔除尿管也可减少尿路感染问题。
3.10饮食:术后病人处于高分解代谢状态,而食欲欠佳。可给于高热量、富含维生素及微量元素食物。如鱼、虾、瘦肉、胡萝卜、橘子等,注意食物的色香味具佳,以刺激食欲。
4出院指导
出院时告知患者,注意休息,加强营养,合理饮食,预防感冒,勿用力咳嗽、擤鼻涕、挖鼻孔、屏气等。如鼻腔内流出大量清亮液体,勿慌张,及时到医院就诊。定期到医院复查,按医嘱服药。
